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Décision

GE.2009.0234

CDAP - GE.2009.0234 - 2010-08-26 - X._____, Y._____ SARL c/Département de la santé et de l'action sociale

26 août 2010Français60 min

Source vd.ch

Faits

Vu les faits suivants

A.

Y.________ Sàrl (ci-après: Y.________) est une

société à responsabilité limitée, dont le siège est à 1********. Son but social

est l'exploitation d'un service d'ambulances dans le Chablais et les Alpes

vaudoises, ainsi qu'ailleurs dans le canton de Vaud.

X.________ est l'associé gérant de

cette entreprise dont il détient toutes les parts. Il en est également le

responsable d'exploitation au sens du règlement sur les urgences

préhospitalières et le transport de patients (ci-après: RUPH).

Le lieu de stationnement des

ambulances de la société sont 2********, 3******** et 1********. Depuis le 28

juin 2003, l'autorisation d'exploitation de la société est limitée aux

interventions primaires (première prise en charge d'un patient sur le lieu même

de l'événement avec, cas échéant, son transport vers un lieu approprié de soins

– art. 3 let. a RUPH) de type P3 (engagement sans signaux prioritaires sur

demande programmée ou autorisant un délai – art. 4 let. c RUPH) et aux

interventions secondaires (prise en charge d'un patient dans une structure de

soins et son transport – art. 3 let. b RUPH) de type S3 (transfert d'un patient

stable sans particularité – art. 4 let. c RUPH).

En raison de son but, l'activité de

Y.________ est soumise à l'autorisation du Département de la santé et de

l'action sociale. La société peut également faire l'objet en tout temps

d'inspections menée par le Service de la santé publique (ci-après: SSP), auquel

la gestion des urgences préhospitalières et du transport des patients a été

confiée. Il exerce cette mission en collaboration avec la Commission pour les

mesures sanitaires d'urgences préhospitalières (ci-après: CMSU) qui, selon les

cas, émet des préavis avant que le SSP agisse.

B.

De longue date, les parties entretiennent une

relation compliquée. X.________ et Y.________ considèrent en effet être depuis

plusieurs années l'objet de tracasseries et de mise à l'écart de la part du SSP,

ce que ce service réfute. Pour X.________ et Y.________, cette relation

compliquée avec le service précité s'inscrit dans le cadre d'un boycott général

dont ils seraient victimes depuis près de dix ans de la part de différents

acteurs du milieu de la santé publique vaudois, soit les autorités

administratives et des concurrents.

Dans ce contexte, le SSP a été

amené à rendre plusieurs décisions à l'attention d'X.________ et de Y.________,

dont certaines ont donné lieu à des arrêts de la cour de céans, alors le

Tribunal administratif. Par arrêt du 27 mai 2003, le Tribunal administratif a

confirmé une décision du SSP du 16 juillet 2002 refusant à X.________ et Y.________

une dérogation provisoire en matière de composition d'équipage pour les

ambulances d'urgence et de sauvetage, décision faisant suite à une précédente

décision du 13 juin 2002 indiquant à Y.________ qu'elle ne devait plus assurer

les interventions de type P1 et P2. Par arrêt du 9 septembre 2004, le Tribunal

administratif a en revanche annulé une décision rendue le 30 mars 2004 par le

SSP qui retirait à X.________ l'autorisation d'exploiter Y.________.

En plus de ces décisions, les

parties ont également échangé une volumineuse correspondance concernant la

transmission des fiches d'intervention préhospitalières (FIP), des modes

opératoires de transport et des interventions. Dans ses courriers, le SSP a

régulièrement reproché à Y.________ sa transmission lacunaire des FIP, la

formation insuffisante de son personnel et ses interventions non autorisées. Y.________

a toujours nié ces griefs. La problématique de la transmission lacunaire des

FIP a même conduit au dépôt par le SSP d'une dénonciation pénale d'X.________

pour contravention à la loi vaudoise sur la santé publique. Cette procédure

pénale a abouti à une ordonnance de condamnation rendue le 28 octobre 2009 par

le Juge d'instruction de l'arrondissement de l'Est vaudois constatant qu'X.________

s'était rendu coupable de contravention à la loi vaudoise sur la santé publique

et le condamnant au paiement d'une amende. X.________ a fait opposition à cette

ordonnance. L'audience devant le tribunal de police devrait intervenir sous peu,

soit fin août 2010.

C.

Par courrier du 19 décembre 2008, Y.________ a

informé le SSP qu'elle entendait stationner une ambulance Franca 122 type C,

avec personnel en tournus selon planning journalier, à 4******** pendant la

période des fêtes de fin d'année (du 22 décembre 2008 au 4 janvier 2009).

Le 14 janvier 2009, la CMSU a

proposé au SSP de prononcer une suspension immédiate de l'autorisation

d'exploiter de la société Y.________ et, dans un deuxième temps, d'engager une

procédure visant au retrait définitif de l'autorisation d'exploiter de dite

entreprise.

Par lettre recommandée du 21

janvier 2009, le Chef du département de la santé publique et de l'action

sociale a informé Y.________ qu'il engageait à son encontre une procédure

visant à déterminer si les conditions d'octroi de ses autorisations d'exploiter

et de diriger étaient toujours remplies au vu des éléments soulevés par le CMSU

dans son préavis précité. Ces éléments, que le chef du département a qualifié

de graves, étaient mentionnés de la manière suivante:

" Votre

entreprise stationne, à 4********, une ambulance depuis le 2 décembre 2008,

sans en avoir informé au préalable mon département,

Il n'y a pas de

liste de personnel intervenant dans cette ambulance,

Au 13 janvier

2009, vous n'avez communiqué aucune fiche d'intervention préhospitalière (FIP),

Vous avez mis en

place, pour cette ambulance, des procédures d'engagement non-conformes aux

dispositions usuelles (via la Centrale 144),

Cette ambulance

serait intervenue pour des courses pour lesquelles votre entreprise n'est pas

autorisée (en l'absence de FIP, le conditionnel est utilisé), ce qui

signifierait que vous n'avez pas respecté les engagements pris dans votre

courrier du 22 décembre 2008,

Vous transmettez

très irrégulièrement, et complétées souvent de façon erronée, les FIP

concernant les interventions effectuées depuis vos autres lieux de

stationnement et ceci malgré divers rappels de notre part,

Vous avez refusé

de signer, tant que vous n'avez pas reçu d'autorisation d'effectuer des

interventions de type P1, une charte de confiance proposée par le Chef de

service de la santé publique, en remettant également en question sa

forme."

Le 26 janvier 2009, le SSP s'est

adressé à plusieurs intervenants du domaine de la santé publique afin de leur

poser un certain nombre de questions sur l'action de Y.________ depuis son

stationnement d'une ambulance à 4********. Ces intervenants sont les suivants:

le Directeur général de l'Hôpital du Chablais à Aigle, le Directeur de la

Fondation Urgences santé à Lausanne, les Dr Z.________ et A.________ à 4********

et la Direction de Télé Villars-Gryon SA à 4********.

Le même jour également, le SSP a

invité Y.________ à répondre à une série de questions sur ses activités à 4********.

Y.________ s'est déterminée sur les

reproches formulés par le chef du département le 21 janvier 2009 dans un

courrier du 27 janvier 2009. Il en ressort notamment que le SSP aurait été

averti par un courrier du 31 janvier 2009, dont une copie était jointe en

annexe aux déterminations, de la prolongation du stationnement d'une ambulance

à 4******** et qu'une liste du personnel engagé dans les ambulances de la

société était transmise tous les jours à la Centrale 144. En outre, dans ce

courrier, Y.________ dément avoir pratiqué des interventions non autorisées.

Dans un courrier du même jour, le conseil de Y.________ s'est également

déterminé sur l'enquête menée à l'encontre de sa cliente en soulevant

principalement la problématique du boycott dont sa cliente ferait l'objet

depuis de nombreuses années.

Les différents intervenants

sollicités par courrier du 26 janvier 2009 ont tous répondu au SSP de manière

plus ou moins complète aux questions qui leur étaient posées. Y.________ en a

fait de même en date du 10 février 2009.

Il ressort de la réponse du Dr Z.________

qu'il a fait appel à Y.________ uniquement en passant par la Centrale 144; que

pour lui, Y.________ collabore avec la centrale d'appel précitée, ses courses

lui étant attribuées par cette centrale ou par les remontées mécaniques; qu'il

était informé des limites d'exploitation de Y.________ et qu'il n'a pas reçu de

plaintes relatives aux prestations de Y.________.

Quant au Dr A.________, dans sa

réponse, il a exposé que ce n'était pas lui qui faisait appel à Y.________,

mais le service SOS des pistes, et qu'ensuite, les patients lui étaient amenés

s'il était de garde. Pour lui, la centrale 144 était à disposition pour les

urgences. Il a également précisé qu'il était au courant des limites d'exploitation

de Y.________.

Le Directeur de Télé Villars-Gryon

a répondu pour sa part comme suit aux questions qui lui avaient été posées:

1.

Par quel moyen alarmez-vous ce service

d'ambulance (réd: Y.________) et quels sont les critères de choix de ce service?

Le contact entre

notre poste de secours et le service ambulance de M. X.________ se fait par

radio. Si notre patrouilleur juge que l'un des médecins de la station peut

traiter le patient, nous faisons appel à l'ambulance. Dans le cas contraire

nous faisons appel à l'hélicoptère, notamment pour les TCC.

2.

Quelles informations avez-vous reçues quant à sa

collaboration avec la Centrale 144?

Nous n'avons pas

reçu d'information particulière quant à sa collaboration avec la centrale 144.

D'autre part, nous n'avons fait aucune demande auprès de M. X.________ pour

qu'il stationne dès Noël une ambulance sur 4********. Nous l'avons appris par

un courrier daté du 22 décembre. Au début de la saison nous avons fait appel

pour chacun de nos cas au 144 et avions mis au point une procédure avec le

service d'Aigle.

3.

Avez-vous été informés par le responsable de ce

service, de ses limites d'exploitation aux seules interventions de types P3/S3

(…)?

Le service de M. X.________

a remplacé notre bus, à notre grande satisfaction. Le transfert entre le bas

des pistes et le cabinet médical est plus confortable avec une ambulance

qu'avec un bus inapproprié.

4.

Avez-vous donné des instructions quant à la

destination des personnes transportées?

Notre poste de

secours à 5******** informe l'ambulance du lieu ou le blessé est à récupérer,

de la nature de la blessure, du sexe et de son âge. D'autre part, nous donnons

également les mêmes informations au médecin de garde.

5.

Avez-vous reçu d'éventuelles plaintes relatives

aux prestations de ce service?(…)

A ce jour nous

n'avons reçu aucune plainte.

7.

Pouvez-vous nous indiquer les raisons pour

lesquelles vous avez renoncé à ce moyen de transport (réd: camionnette)?

L'un des médecins

de la station a décidé l'hiver dernier qu'il ne pouvait plus mettre à disposition

une personne pour transférer la luge du bus au brancard du cabinet médical. De

notre côté, nous refusions de mettre deux personnes dans le bus en attente de

blessé. De multiples discussion ont eu lieu durant une année entre la Commune,

le service d'ambulance d'Aigle, les médecins et nous. Et tout d'un coup à la

vue de Noël nous avons appris à notre grande satisfaction l'arrivée d'une

ambulance sur 4********. (…)"

La Fondation Urgences santé a quant

à elle notamment indiqué dans sa réponse du 28 janvier 2009 qu'elle était

informée chaque jour par fax de la composition de l'ambulance stationnée à 4********,

ainsi que de celles stationnées à 3******** et 2********. Elle a également

exposé qu'à une reprise, l'ambulance de 4******** était intervenue alors que

d'autres moyens avaient été engagés par la Centrale 144, mais qu'il n'y avait

pas eu de cas où la Centrale 144 aurait été engagée tardivement en raison d'une

confusion avec une intervention de l'ambulance de 4********. A la question de

savoir si elle était informée des interventions de Y.________, la fondation a

répondu en ce terme:

"Non, nous

ne sommes pas informés lors des interventions de ce service, que ce soit pour

les missions qu'il effectue depuis cette base, ni depuis les autres d'ailleurs

(3********, 2********). Lors du recours à cette entreprise pour des missions de

type P3 exclusivement, c'est le réceptionniste de la société qui indique à ce

moment si un véhicule est libre ou non pour assurer une mission dans un secteur

donné et dans le temps imparti."

Il ressort enfin ce qui suit de la

réponse de la Direction de l'Hôpital du Chablais:

"(…) Le

système en vigueur actuellement, c’est à dire la présence de deux ambulances en

plaine pour desservir les stations du Chablais vaudois est en place depuis 5

ans (depuis la saison 2003 - 2004). Au début notre ambulance intervenait très

fréquemment à 4******** (environ 200 x dans la saison). La saison 2007 - 2008

nous n’avons pourtant fait qu’une quinzaine d’interventions. Lors d’une

rencontre provoquée par la Municipalité d’6******** nous avions soulevé la

question de l’utilisation de la camionnette pour le transport des patients

entre le bas des pistes et les cabinets médicaux. Sur 300 interventions non

héliportées, seule une quinzaine était effectuée par notre ambulance; la

proportion de 95% d’interventions effectuées avec leur camionnette nous

paraissait très élevée et les prescriptions de votre Service interprétées avec

une certaine souplesse. Une fois recentrée l’activité de cette camionnette

selon ces directives nous pensions que nous serions amenés cette saison à

effectuer plus d’une centaine de missions P1 au bas des pistes.

Or, depuis Noël

dernier nous n’avons enregistré que 7 missions de ce genre, ce qui peut sans

doute vous donner un ordre de grandeur des missions P1/P2 effectuées par la

compagnie installée à 4********.

Une autre manière

d’évaluer la situation est d’observer les patients qui arrivent aux urgences de

l’Hôpital du Chablais. Toutefois les renseignements que nous pouvons obtenir de

cette manière ne sont pas précis et ne permettent pas d’être certains de ce qui

s’est passé à 4********. Nous vous laisserons le soin d’obtenir les détails de

chaque prise en charge par une autre voie.

Néanmoins et

malgré le peu de temps à notre disposition pour vous répondre, nous tenons à

mettre en évidence quelques situations

Situation 1: le 12 janvier 2009 à 16h30 transport depuis le cabinet du Dr Z.________

jusqu’à l'HDC Monthey d’un patient né en 1986 pour un TCC simple nécessitant

une hospitalisation et un CT scan. Il s’agit d’un accident de Snowboard; il a

présenté une perte de connaissance et une amnésie circonstancielle. Nous ne

savons pas comment il a été transporté depuis les pistes de ski jusqu’au

cabinet médical, mais il n’aurait en tout cas pas pu être transporté avec la

camionnette (car perte de connaissance). Par ailleurs un transport direct à

l’Hôpital du Chablais aurait été plus approprié en raccourcissant le délai

d’hospitalisation et tout en lui épargnant une consultation inutile.

Situation 2: le 11 janvier 2009, un homme de 68 ans présentant une douleur à la

hanche est transporté en P3 depuis le domicile jusqu’à l’Hôpital du Chablais

site de Monthey. On croit comprendre que les ambulanciers sont passés au

cabinet du Dr Z.________ pour mettre en place une perfusion et administrer une

dose de 10 mg de Morphine iv. Il ne nous est pas possible de savoir si c’est le

144 qui a régulé l’intervention ou si l’ambulance a été appelée autrement,

Toutefois le transport d’un patient ayant reçu une dose importante de morphine

doit être effectuée par du personnel adéquat, d’autant plus que la fréquence

cardiaque du patient a été relevée entre 40 et 50 bpm. (…)"

Le 12 février 2009, la CMSU a

réitéré, après examen des nouvelles pièces au dossier, son préavis de retrait

de l'autorisation d'exploiter de Y.________.

D.

Le 16 février 2009, le SSP a rendu son rapport

sur l'activité de la société Y.________. Ce rapport compile les réponses des

intervenants sollicités, associé à une analyse des FIP de la société – analyse

effectuée par M. B.________, membre de la CMSU, et par le Dr C.________,

président de la CMSU – et contient un tableau de l'occupation du personnel de

la société sur la base des FIP reçues.

La conclusion de l'analyse des FIP

effectuée par M. B.________ est la suivante:

"(…) A

l'évidence, la grande majorité des interventions réalisées à 4******** par les

services susmentionnés sont des interventions primaires P1 ou P2. S'agissant de

la prise en charge au bas des pistes ou des remontées mécaniques de victimes

d'accident de ski, parfois de collisions entre skieurs, ces personnes

nécessitent dans les cas les moins graves une consultation et des soins

médicaux dans la station, et dans les cas les plus sérieux un diagnostic et un

traitement hospitalier.

La mesure des

fonctions vitales du patient est généralement lacunaire sur les FIP contrôlées,

soit parce qu'il manque des éléments à mesurer ou contrôler, soit parce

qu'aucun paramètre n'a été transcrit durant la durée totale de l'intervention

ce qui n'est pas admissible.

La qualité de la

prise en charge ambulancière ne répond pas aux standards actuels d'efficacité

et de sécurité pour une grande proportion des interventions.

L'administration

sur OM d'analgésiques non soumis à la Loi sur les stupéfiants n'est pas du

ressort d'un intervenant au bénéfice d'une ancienne formation d'ambulancier de

200h et la surveillance d'une patiente ayant reçu ou recevant un analgésique

soumis à la loi sur les stupéfiants ne peut en aucun cas être confiée à un

intervenant de ce niveau de formation."

Par déterminations du 4 mars 2009, Y.________

a soulevé différentes critiques à l'endroit du rapport précité et a requis une

contre-expertise des FIP par les Dr A.________ et Z.________, les deux

précédents experts ayant selon elle une hostilité particulière à son égard dont

la conséquence a été une analyse négative des FIP.

Le 17 mars 2009, le chef du

département a adressé un nouveau courrier à Y.________ contenant toute une

série de nouvelles questions et lui indiquant que la contre-expertise souhaitée

avait été demandée aux deux médecins précités. La société s'est déterminée sur

les questions du chef du département par courrier du 26 mars 2009.

Les 1er et 15 avril

2009, les contre-experts ont déposé leur avis sur les FIP. Ces avis sont les

suivants:

Dr Z.________:

"(…) J’ai

bien reçu votre lettre du 17 mars 2009 dans laquelle vous m’invitez à me

déterminer sur l’analyse des fiches d’interventions préhospitalières des

Ambulances Y.________, effectuée par le Docteur C.________ et par Monsieur

B.________.

J’ai donc lu avec

intérêt les conclusions de ces deux spécialistes.

Dans leur

analyse, qui me paraît pertinente du point de vue technique, un détail

important semble cependant avoir été omis: la prise en charge des blessés par

l’ambulance à 4******** ne se fait pas sur le lieu même de l’événement. Les

critères de cette prise en charge ne correspondent donc pas à la définition des

urgences préhospitalières, ce qui rend plus ardue la classification du niveau

de priorité de ces urgences.

A ce sujet, je

rappelle que les patients réceptionnés à la gare de 4********, qui représentent

la grande majorité des blessés, ont tous effectué, sans aucune surveillance, le

trajet en train d’une durée de 30 minutes de 5******** (où se trouve le poste

SOS des pistes de ski) à la gare de 4********, et ceci toutes pathologies

présumées confondues.

Par conséquent,

sur la base du règlement sur les urgences préhospitalières, toute intervention

primaire effectuée pour ces patients depuis la gare de 4******** devrait être

attribuée à la classe de priorité 3 (P3) tout au plus, qui est la seule classe

autorisant un délai dans la prise en charge du malade. Dès lors, et vu la durée

non significative du trajet en ambulance à partir des lieux de réception des

blessés à 4******** et jusqu’aux cabinets des médecins (moins de 5 minutes), il

me semble judicieux que les degrés de priorité P1 et P2 ne soient attribués

qu’après l’examen du blessé par un médecin de 4********.

Par ailleurs, je

tiens à souligner que le travail effectué par les Ambulances Y.________ durant

la saison d’hiver 2008-2009 a été tout à fait satisfaisant de mon point du vue,

tout comme l’a été le travail des Ambulances de l’Hôpital d’Aigle. (…)".

Dr A.________:

"(…) J’ai

pris le temps pour contrôler les fiches que vous m’avez envoyées. J’ai de ma

part fait un’ analyse par rapport à mes 4 ans à 4********. Pour la saison qui

est en train de se terminer, je ne peux pas honnêtement affirmer qu’on a eu des

urgences graves qui dépassent les blessures normales d’un cabinet de montagne.

Je pense que le

triage de pisteurs a été correct cette année. (…)

J’ai appelé une

fois l’hélicoptère pour un traumatisme crânien avec des pertes de la

connaissance (3 fois après l’accident). (…)"

Compte tenu du caractère sommaire

des avis précités, le SSP a requis un avis complémentaire sur les FIP au Dr D.________,

Président de la Commission Qualité IAS.

Dans le cadre de l'enquête

diligentée contre Y.________, le SSP a informé le 29 avril 2009 le Dr E.________,

alors médecin-conseil de la société en cause, qu'il avait accordé des délégations

d'actes médicaux à certains collaborateurs de Y.________ de manière

non-conforme aux directives de la CMSU. Par courrier du 7 mai 2009, le Dr E.________

a confirmé au SSP qu'il avait retiré les délégations précitées comme requis.

Par lettre du même jour, le conseil de Y.________ s'est déterminé sur les

démarches entreprises par le SSP auprès du Dr E.________ et a requis des

explications sur celles-ci dès lors qu'elles lui semblaient dénuées de base

légale et arbitraires. Le SSP a répondu aux griefs soulevés par le conseil de

la société par courrier du 20 mai 2009.

Le Président de la Commission

Qualité IAS a rendu son rapport d'expertise le 27 mai 2009. Il en ressort ce

qui suit:

"(…) Analyse

du cas

L'activité de Y.________

sur 4******** est soumise au règlement cantonal cité auparavant (Art 2)

Conformément à

l'art 3 toutes les interventions analysées sont des interventions primaires.

Il en découle,

d'après l'art 6, que toute intervention doit être traitée par la centrale 144.

Seule la centrale

144 est autorisée (art 6) à déterminer le niveau de priorité (art 4).

On observe un non

respect du règlement à ce stade:

4.

Par les patrouilleurs

5.

Par Y.________

6.

Par les médecins de garde (partiellement) (…)

Conclusions

Y.________ a

opéré en dehors des autorisations octroyées:

1. en effectuant des interventions hors permission

·

ce type d’interventions, a priori et dans

l’absence d’une évaluation par un professionnel de la santé, sont, en général,

à considérer comme P1 et non comme P3;

2. en n’informant pas la centrale 144 sur:

·

les interventions;

·

la composition des équipages;

·

la position des ambulances;

3. en n’effectuant aucun contrôle qualité sur les FIP:

·

sous-estimation volontaire du score NACA;

·

documentation non exhaustive et incomplète;

4. en prenant en charge des patients qui manifestement

nécessiteraient (à cause de la gravité et du besoin d’un traitement

professionnel) la prise en charge par des secouristes professionnels;

Cette attitude a

engendré:

- des retards dans la prise en charge primaire par des

professionnels;

- des transports en voie prioritaire vers des cabinets médicaux qui

ont causé successivement un transfert vers un hôpital (retard dans la prise en

charge définitive);

Le comportement

de Y.________ résulte en conclusion:

- inefficace

(perte de temps)

- non économique

(doublure)

- inefficient

(traitement inadéquat).(…)"

Invitée à se déterminer, Y.________

a adressé un courrier au SSP le 9 juin 2009 dans lequel elle exposait son avis

sur l'expertise et requérait qu'un nouvel expert, neutre, se penche sur son

dossier, au vu des avis très divergents ressortant des différents expertises

produites, et en raison du fait qu'elle jugeait l'expert D.________ ni neutre,

ni objectif. A cette fin, elle proposerait un expert à Zurich.

Par courrier du 24 juillet 2009, le

SSP a informé Y.________ que l'expert qu'elle avait proposé avait décliné le

mandat ne sachant pas le français et lui a proposé trois nouveaux experts

n'agissant pas dans le canton.

Le 14 août 2009, Y.________ a

refusé les trois experts proposés par le SSP aux motifs que l'un d'entre eux,

oeuvrant à 7********

leur avait déjà été hostile

lorsqu'elle avait son activité dans ce canton, et que, pour les autres, elle ne

pouvait leur faire confiance dès lors qu'ils étaient sûrement de près ou de

loin liés au SSP ou au CMSU. La société a dès lors renoncé à la

contre-expertise requise. Le SSP a pris acte de ce fait par courrier du 26 août

2009.

Le 4 septembre 2009, Y.________ a

été condamnée à une amende de 5'000 fr. par le Chef du Département des

finances, des institutions et de la santé du canton du Valais pour les motifs

suivants:

"(…) En

l’espèce, la procédure établit clairement que Y.________ a exercé, au moins à

deux reprises, des activités de transport d’urgence en Valais alors qu’elle

n’est au bénéfice d’aucune autorisation délivrée par les autorités sanitaires

valaisannes. Certes, elle avait adressé une requête dans ce sens au

Département, mais cette requête avait été rejetée, par décision du 8 janvier

2009. Certes encore, Y.________ a formé recours contre ce refus, recours

toutefois dépourvu d’effet suspensif, s’agissant d’une décision négative.

Ainsi, les

transports effectués le 5 puis le 8 février 2009, alors que Y.________ ne

disposait d’aucune autorisation d’exploitation en Valais, sont bien

constitutifs d’une violation de l’art. 23 lettre a de la Loi sur l’organisation

des secours.

Au surplus, Y.________

ne disposait pas, lors de ces deux transports, du personnel adéquat à bord de

ses véhicules, contrairement aux exigences de l’art. 23 lettre b de la Loi. En

outre, elle n’a pas rempli correctement ses fiches d’intervention et a omis

d’informer la centrale 144 qu’elle s’engageait dans ces transports. En raison

de son ignorance du système hospitalier valaisan, elle a conduit la personne

prise en charge vers un établissement qui n’était pas apte à le traiter, ce qui

a nécessité un transfert vers un autre lieu de soins et occasionné un retard

qui aurait pu être préjudiciable au patient Tous ces faits correspondent à des

manquements sanctionnés par l’art. 23 lettre d de la Loi. (…)"

Cette décision n'a pas été

contestée par Y.________, de sorte qu'elle est entrée en force à ce jour.

Par décision du 18 novembre 2009,

le Chef du Département de la santé et de l'action sociale a retiré avec effet

immédiat pour une durée de douze mois l'autorisation de diriger d'X.________ et

suspendu par conséquent l'autorisation d'exploiter de la société Y.________

Sàrl jusqu'à la délivrance d'une nouvelle autorisation de diriger (I), a requis

d'X.________ le versement d'une amende de 15'000 fr. (II), a rendu la décision

sans frais (III) et a dit que la décision était exécutoire et n'avait pas

d'effet suspensif en cas de recours (IV).

E.

Par mémoire directement motivé du 30 novembre

2009, X.________ et Y.________ ont recouru contre cette décision concluant,

avec dépens, principalement à son annulation et subsidiairement à sa réforme en

ce sens que seul un avertissement est prononcé à l'endroit d'X.________. Les

recourants ont en outre requis la restitution de l'effet suspensif au recours.

Par décision du 14 décembre 2009,

le chef du département a notamment modifié le chiffre I de la décision du 18

novembre 2009 en ce sens que l'autorisation d'exploiter d'X.________ est

retirée pour une durée de douze mois à compter du 31 janvier 2010,

l'autorisation d'exploiter de la société Y.________ Sàrl étant par conséquent

suspendue à compter de cette date jusqu'à la délivrance d'une nouvelle

autorisation de diriger. Cette nouvelle décision a été motivée par le fait que la

société Y.________ n'avait pas été en mesure de présenter un remplaçant à X.________

et qu'il fallait donc surseoir à l'application immédiate de la décision du 18

novembre précité afin de maintenir l'activité de la société et, ainsi,

préserver les emplois.

Par déterminations du 14 décembre

2009, l'autorité intimée a conclu au rejet de la requête de restitution de

l'effet suspensif au recours.

Le 13 janvier 2010, les recourants

ont indiqué au tribunal que les conclusions prises au pied de leur recours

valaient également pour la décision du 14 décembre 2009 et ont modifié les

conclusions de leur recours en ce sens que c'est la décision rendue le 18

novembre 2009, telle que modifiée par la décision complémentaire du 14 décembre

2009, qui doit être respectivement annulée ou réformée. Ils ont en outre requis

que l'effet suspensif au recours, également retiré dans la décision du 14

décembre 2009, leur soit restitué. Les recourants ont encore à cette occasion également

répondu aux déterminations de l'autorité intimée sur la requête en restitution

de l'effet suspensif.

Par réponse du 15 janvier 2010,

l'autorité intimée a conclu au rejet du recours.

Par décision du 22 janvier 2010, le

juge instructeur de céans a rejeté la requête en restitution de l'effet

suspensif présentée par les recourants.

Les recourants ont renoncé à

déposer un mémoire complémentaire. Ils ont cependant encore déposé un lot de

pièces le 25 juin 2010. Ce lot était constitué uniquement des FIP pour la

période du 24 décembre 2008 au 17 février 2009 et pour les quelques

interventions à 4******** pendant l'hiver 2009-2010.

F.

Durant l'instruction de la présente cause, plusieurs

courriers ont été échangés entre les parties. Ils portaient en substance soit

sur la question du remplacement d'X.________, soit sur la problématique de FIP

que les recourants n'auraient pas adressé à l'autorité intimée comme ils en

étaient requis.

G.

Pour la recourante, Y.________, et en son nom, X.________,

assisté de son conseil, ainsi que pour l'autorité intimée, le Dr F.________ et

Mme G.________, ont été entendus lors de l'audience qui s'est tenue le 30 juin

2010. A cette occasion, plusieurs témoins ont également été entendus. Leurs

déclarations ont été les suivantes:

"1) Dr

Z.________:

"En tant que

médecin à 4********, je prends effectivement en charge les accidents de ski.

Depuis que je travaille à 4******** et avant l'arrivée de M. X._______ et de

son ambulance pour la saison de ski 2008-2009, la station a connu trois

systèmes de prise en charge des blessés du domaine skiable. Dans un premier

temps, la commune s'était organisée pour obtenir une ambulance dont l'achat

avait été financé par des dons. Lorsque cette ambulance est devenue obsolète,

il a été décidé de faire appel aux ambulances de la plaine. Ce système n'était

cependant pas satisfaisant car il était cher et ne permettait pas d'assurer une

prise en charge de tous les blessés arrivant des pistes car trop nombreux.

C'est alors que le système de la fourgonnette équipée d'un brancard a été mis

en place avec le concours des remontées mécaniques de la station. C'était un

employé des remontées mécaniques qui conduisait cette fourgonnette qui prenait

en charge les blessés en bas des pistes pour les amener chez le médecin de

garde. Lorsque l'on avait une "grande urgence", on faisait appel dans

ce cas-là à une ambulance de la plaine.

Les ambulances de

M. X.________ ont remplacé le système de la fourgonnette durant la saison

2008-2009. C'est le Dr A.________ qui a organisé cette nouvelle collaboration,

je pense sur la base d'une offre de service de M. X.________. Les ambulances de

M. X.________ s'occupaient de toutes les urgences dont elles pouvaient

s'occuper. Ce système a certainement permis de s'économiser l'appel des

ambulances de la plaine.

Cette saison

(2009-2010), on a à nouveau dû faire appel aux ambulances de la plaine (Aigle)

lorsque des blessés se présentaient. Pendant une certaine période, une

ambulance de la plaine a été stationnée à 4********. Pour les cas médicalement

pas lourds, on faisait appel aux ambulances de M. X.________.

J'étais

effectivement médecin REMU jusqu'à il y a une année environ. J'occupais donc

cette fonction lors de la saison d'hiver 2008-2009. Si j'avais eu des patients

lors de cette saison en tant que médecin REMU, je n'aurais vraisemblablement

pas fait appel aux ambulances de M. X.________ pour les transporter, mais

plutôt à une ambulance de la plaine.

Durant toute la

période où j'ai travaillé avec les ambulances Y..________ en 2008-2009, je n'ai

pas eu de cas où la prise en charge des ambulanciers n'avaient pas été bonne.

Je ne savais cependant pas que les ambulances Y.________ étaient autorisées à

intervenir uniquement sur les cas P3/S3.

Vous m'exposez le

cas d'un jeune garçon qui a eu un accident de snowbard et qui m'a été amené par

une ambulance de M. X.________. Selon la FIP, ce garçon avait présenté une

perte de connaissance et une amnésie circonstancielle avant son arrivée chez

moi. Après des premiers soins, je l'ai ensuite renvoyé en ambulance jusqu'à

l'hôpital du Chablais. Effectivement, j'ai jugé que ce patient pouvait être

amené à l'Hôpital dans une ambulance P3 car, en comptant le temps nécessaire à

son arrivée chez moi depuis les pistes (env. 30 min.) et celui durant lequel il

est demeuré en observation dans mon cabinet (env. 30 min.), son cas ne

nécessitait plus à mes yeux un autre type de transport.

Vous m'exposez

encore le cas d'un homme de 68 ans présentant une douleur à la hanche auquel

j'ai administré une dose de 10 mg de Morphine iv avant son transport par une

ambulance de M. X.________ à l'Hôpital du Chablais. Je vous confirme que selon

moi, ce monsieur pouvait faire l'objet d'un transport en ambulance P3 car la

dose de Morphine administrée n'était pas importante et j'avais procédé à son

examen dans mon cabinet. Je confirme également qu'à mon avis, il ne doit pas y

avoir beaucoup de médicaments dans une ambulance de type P3, notamment pour

traiter des réactions consécutives à l'administration d'opiacés.

Je tiens à

préciser que, dans mon esprit, concernant ces transports en P3, le raisonnement

a été le suivant: en tant que médecin REMU, je ne me déplaçais jamais jusqu'en

plaine avec un patient. On se donnait toujours rendez-vous à mi-parcours avec

le médecin de plaine ou l'ambulance pour se transmettre le patient. J'ai donc

estimé que cela était aussi possible pour une ambulance de type P3, si elle

rencontrait un problème avec le patient qu'elle transportait, d'appeler de

l'aide et de transférer le patient en chemin.

Vous me demandez

comme se déroule une prise en charge d'accident sur les pistes. Selon moi,

lorsqu'il y a un accident sur les pistes, ce sont les pistards qui posent le

diagnostic initial. Ils sont formés pour faire cela. Lorsqu'ils ont un doute,

ils appellent un médecin pour lui demander son avis. Ce sont également eux qui

décident comment l'accidenté sera acheminé jusqu'à la station (hélicoptère,

train, luge, télécabine…). Si le patient ne quitte pas les pistes en

hélicoptère, il doit de toute manière être acheminé vers la station par un moyen

de transport plus inconfortable qu'une ambulance de type P3. Si l'état du

patient le nécessite, le pistard l'accompagne jusqu'à la station.

Les ambulances de

M. X.________ étaient stationnées à la gare de 4******** où arrive le train qui

descend des pistes. Depuis ce lieu, lorsque la circulation est bonne, on peut

être en 3 à 4 min. à mon cabinet dès que le patient est installé dans

l'ambulance.

Je vous confirme

que j'aurai souhaité que l'expérience avec les ambulances de M. X.________ se

poursuive.

Je peux répondre

comme suit aux questions de l'autorité intimée: A mon avis, la centrale 144 est

un outil indispensable à la gestion des urgences, mais je ne sais pas comment

elle fonctionne. Dans mon esprit, les pistards doivent téléphoner à la centrale

144 lorsqu'ils sont en présence d'un blessé sur les pistes et c'est celle-ci

qui lui indique comment le patient doit être transporté, mais je ne sais pas

s'ils sont obligés de la faire. Je confirme que les expertises qui m'ont été

soumises par l'autorité intimée me sont apparues comme pertinentes sur le plan

technique.

Je souhaite

encore préciser que, vu le nombre d'accident sur les pistes pendant la saison

de ski, je dois souvent agir dans l'urgence. Je ne me préoccupe donc pas de

savoir qui a classifié le patient. Je n'ai pas été étonné de recevoir parfois

des patients qui pouvaient être des P1 ou P2 d'une ambulance de M. X.________

dès lors que lorsqu'il fait mauvais, on ne peut pas les transporter en

hélicoptère et qu'ils arrivent chez moi. Je continue à penser que les pistards

sont bien formés et qu'ils peuvent avoir un bon sens clinique et ainsi décider

de manière plus adéquate comment transporter un accidenté que l'opératrice de

la centrale 144 qui n'est pas sur place.

2) Dr A.________:

"Je confirme

que je suis à l'origine de l'idée de remplacer la fourgonnette de transport des

blessés par une ambulance. En effet, j'ai fait un jour la rencontre de M. X.________

et j'ai constaté qu'il oeuvrait dans le domaine des ambulances. Cela m'a

interpellé car il y avait là une solution pour transporter de manière plus

confortable les blessés du domaine skiable.

Je considère que

le système de transport des blessés s'est amélioré avec l'arrivée des

ambulances de M. X.________. L'ambulance était stationnée un jour chez moi, un

jour chez le Dr Z.________. Elle se déplaçait pour aller chercher le blessé là

où il arrivait dans la station (la gare, le télécabine, route en bas des

pistes, etc…). Une fois le patient embarqué, l'ambulance mettait env. 4 min. de

la gare jusqu'à mon cabinet et, entre 10 à 15 min., depuis le télécabine ou la

route en bas des pistes.

Ce qui compte

pour moi, c'est que le patient soit transporté dans de bonnes conditions. Qui

le transporte m'importe peu. Je savais que les ambulances de M. X.________ ne

pouvaient se charger que des cas P3 et non des autres, distinction que j'ai

apprise à l'occasion du présent litige.

En ce qui

concerne les FIP qui m'ont été soumises pour expertise, je n'ai pas souvenir

qu'elles portaient sur des cas exceptionnellement graves."

3) M. H.________:

"Je suis le

directeur de Télé Villars-Gryon depuis 1994. Je gère le service de sécurité des

pistes et engage les pistards. Ce sont des personnes qui doivent être

titulaires d'un diplôme de samaritain et d'un diplôme national de pistards. En

outre, chaque années, au mois de décembre, les pistards ont une remise à niveau

médical à l'Hôpital du Chablais. Ce sont donc des personnes fiables.

Actuellement,

lorsqu'il arrive un accident sur les pistes, la marche à suivre est la

suivante: l'accident est annoncé au poste central de secours qui ensuite envoie

un pistard sur place. Ce dernier, une fois près du blessé, fait un constat des

blessures et décide, selon la nature de celles-ci, s'il doit appeler un

hélicoptère ou pas. Si ce n'est pas le cas, il utilise les moyens à sa

disposition pour amener le blessé à l'endroit de prise en charge par une

ambulance ou autre moyen de transport. C'est la centrale de secours qui doit

appeler la centrale 144, dans tous les cas. Ce n'est pas nous qui décidons comment

sera pris en charge le patient à son arrivée en bas des pistes. Il y a des

natures de blessures qui conduisent nécessairement à appeler l'hélicoptère,

sauf conditions atmosphériques qui l'empêcherait d'intervenir. Cela fait

maintenant deux ou trois ans que nous avons l'obligation d'appeler la centrale

144 dans tous les cas. En plus, nous informons systématiquement le médecin de

garde de l'accident.

Cette année,

c'est la première fois que nous avons reçu des plaintes sur notre service de

prise en charge des blessés au bas des pistes. En effet, il est notamment

arrivé que le moyen de transport indiqué par la centrale 144 ne soit pas là à

l'arrivée du patient en bas des pistes.

Pendant la saison

2008-2009, on avait mis en place le système avec les ambulances de M. X.________.

Ses ambulances disposaient d'une radio fonctionnant sur la même fréquence que

la nôtre. Lorsqu'un blessé se présentait, on avertissait l'ambulance qui

l'attendait en bas des pistes. On n'avertissait pas la centrale 144 dès lors

que l'on disposait d'une ambulance sur place. Ces ambulances prenaient en

charge tous les blessés qui n'avaient pas dû être héliportés. C'est

effectivement l'absence de cette ambulance sur place qui nous oblige

aujourd'hui à contacter la centrale 144.

A nos yeux, les

ambulances de M. X.________ ne servaient qu'au transit des blessés jusque chez

le médecin de garde. Nous ignorions que ces ambulances étaient habilitées à

prendre en charge que des cas de type P3. Nous avons néanmoins été très

contents de ce service d'ambulances.

En moyenne,

l'intervention d'un secouriste sur les pistes dure entre 20 à 45 minutes. Le

trajet des pistes jusqu'à 4******** dure lui encore en plus entre 20 à 25

minutes. A mon avis, vu le temps pour arriver à la station, si le pistard n'a pas

appelé l'hélicoptère c'est que le cas n'était pas grave. De ce fait, il n'est à

mon avis pas nécessaire que nous disposions d'ambulances suréquipées en bas des

pistes."

4) Dr I.________:

"Je suis le

Chef du service des urgences du CHUV depuis l'an 2000, mais je travaille au

CHUV depuis 1990 déjà. Je suis également le médecin responsable du SMUR et de

la Rega pour Lausanne.

Le système de la

centrale 144 a été mis en place, il y a environ 15 ans. Cette centrale a pour

mission de dépêcher en un lieu X les secours appropriés en cas d'urgence

médicale. C'est elle seule qui gère les urgences médicales. Lorsque quelqu'un

se trompe et appelle, soit la centrale des médecins de garde, soit la police,

en lieu et place de la centrale 144, les appels lui sont transmis, car elle

seule peut engager les secours sanitaires requis. Autrement dit, on ne peut

avoir recours au dispositif de secours sanitaire cantonal sans appeler le 144.

La centrale 144 reçoit environ 30'000 appels par an qui sont traités par des

centralistes. Ces centralistes ont à la base soit une formation d'ambulancier

soit d'infirmier diplômé. Cette première formation est ensuite complétée par

une formation de centraliste ou régulateur. C'est sur la base d'un système de

mots-clefs que les centralistes décident quel moyen de secours doit être

engagé. En général, la décision d'engager des secours se prend en une à deux

minutes. La centrale 144 a en permanence une vision des ambulances actives dans

le canton et de leur disponibilité. Le choix d'envoyer telle ou telle ambulance

se fait en fonction de sa disponibilité et de sa proximité avec le lieu où se

trouve l'urgence. En conséquence, c'est un métier de trier les patients et de

savoir quels secours engager. Un samaritain n'est pas considéré comme ayant des

connaissances suffisantes pour déterminer quel type d'intervention

entreprendre. Par contre, un bon samaritain sera plus apte à donner des

informations pertinentes à la centrale 144. Il n'est pas apte à déterminer en

revanche l'urgence. On peut dire que ne pas appeler la centrale 144 augmente

les risques pour le blessé car il pourrait être mal orienté. L'important en

matière d'urgence c'est de diminuer les risques, la dangerosité de la

situation.

Compte tenu de ce

qui précède, à mon avis, le pistard doit solliciter la centrale 144 quelle que

soit sa formation et dans toutes les situations, sauf éventuellement pour les

cas totalement bénins (selon des critères bien définis dans la profession).

Dans ce contexte, je pense que les règles appliquées par les pistards de 4********

telles que vous me les exposez ne sont pas normales. Ce n'est pas recommandé

que les pistards demandent directement l'intervention d'un hélicoptère de la

Rega. C'est la centrale 144 qui doit en principe engager l'hélicoptère. Le

problème que pose ce genre d'engagement direct c'est que le canton n'a ensuite

plus d'hélicoptère à disposition et il doit faire appel à celui d'un autre

canton. Les seuls cas où un hélicoptère Rega est engagé directement, c'est par

la centrale Rega à Zurich. Je précise que lorsqu'un hélicoptère Rega est engagé

directement, la centrale Rega en informe la centrale 144 si c'est celui du

canton de Vaud.

En ce qui

concerne les FIP qu'on m'a demandé d'examiner dans le cadre de la présente

affaire, ce qui m'a choqué c'est que l'on se trouve en présence d'intervention

sans traçabilité, sans intervention de la centrale 144 et avec des équipages

d'ambulance non formés pour des interventions P1/P2. C'est d'autant plus

inquiétant que l'on était en présence d'accidents de ski dont la gravité est

devenue plus importante avec les années. Par exemple, une lésion ligamentaire

peut être grave si elle n'est pas bien prise en charge. Les lésions internes ne

sont pas faciles à diagnostiquer et, en plus, elles évoluent au fil des heures.

Si l'on reprend deux des cas qui m'ont été soumis dans le cadre de la présente

affaire, il est clair que le cas du jeune snowboarder n'est pas une

intervention de type P3, ni celui de l'homme de 68 ans avec une douleur à la

hanche. Dans ce dernier cas, le problème se situe au niveau du personnel. Un

personnel d'ambulance de type P3 n'a pas les connaissances pour gérer le

transport d'une personne ayant reçu une dose de Morphine iv. Si par contre,

dans l'ambulance, il y avait eu un ambulancier capable de contrôler les effets

de la Morphine, on aurait pu transporter cette personne dans une ambulance de

type P3. C'est notamment le cas des ambulanciers IAS qui ont reçu une formation

supplémentaire et qui peuvent faire des actes médicaux délégués.

Vous m'interpellez

sur la présence d'un poste de secours sur les pistes de 4********. A mon avis,

ce n'est pas un bien car tout intermédiaire dans la chaîne des renseignements

donnés à la centrale 144 diminue la qualité de l'appel. Aujourd'hui, avec la

couverture réseau des portables, la nécessité d'un poste de secours n'est pas

très importante.

Je ne suis pas

d'accord avec le raisonnement qui consiste à dire que s'il y a une attente, en

raison des premiers soins donnés par le pistard, puis du trajet jusqu'à la

station, d'au minimum 40 min. avant la prise en charge du blessé par une

ambulance, ce n'est pas un cas grave. Ce peut être un cas grave. C'est à

nouveau à la centrale 144 de décider quelle intervention est nécessaire. Si le

blessé ne peut attendre, un hélicoptère sera dépêché.

Si une ambulance

est présente pour une raison X ou Y sur le site d'une urgence, elle n'est pas

autorisée à s'engager seule. Elle doit appeler la centrale 144 qui lui

confirmera son engagement ou pas. Si par exemple, elle n'est pas autorisée à pratiquer

des interventions de type P1 ou P2, elle ne pourra pas intervenir et devra

juste assurer la permanence avec l'aide du 144 jusqu'à ce que les secours

appropriés arrivent.

L'organisation

des secours ne se base pas sur les résultats. C'est inapproprié de déplacer un

patient, s'il n'est pas un cas bénin, dans un cabinet médical comme l'on fait

les ambulances de M. X.________ durant la saison d'hiver 2008-2009.

En ce qui

concerne les pistards, je précise encore que ce ne sont pas des employés de la

santé publique. On ne peut que leur faire des recommandations sur les

procédures qu'ils doivent suivre. On ne peut les leur imposer."

Lors de cette audience, les

recourants ont également requis, par dictée au procès-verbal, une suspension de

l'instruction du recours jusqu'à droit définitivement connu sur l'action pénale

ouverte à l'encontre d'X.________ (PE06.009067-HNI). L'autorité intimée a

conclu au rejet de cette requête.

Les parties ont déposé leurs

ultimes observations sur le recours en date du (…).

La cour a statué à huis clos.

Les arguments des parties seront

repris ci-dessous dans la mesure utile.

Considérants

1.

Interjeté en temps utile (art. 95 de la loi sur

la procédure administrative du 28 octobre 2008 [ci-après: LPA-VD; RSV 173.36]),

par des parties qui y ont intérêt (art. 75 LPA-VD), par devant une autorité

compétente pour en connaître (art. 92 al. 1 LPA-VD par renvoi de l'art. 47 du

règlement du 17 mars 2004 sur le médiateur, sur l'organisation des Commissions

d'examen des plaintes de patients, sur le fonctionnement du Conseil de santé et

sur la procédure en matière de sanctions et de retrait d'autorisation [RSV

811.03

; ci-après: RMCP]), le présent recours est recevable en la forme.

2.

Aux débats, les recourants ont déposé une

requête de suspension de cause jusqu'à droit connu sur la procédure pénale

ouverte à l'encontre d'X.________.

2.

) Selon l'art. 25 LPA-VD,

l'autorité peut, d'office ou sur requête, suspendre la procédure pour de justes

motifs, notamment lorsque la décision à prendre dépend de l'issue d'une autre

procédure ou pourrait s'en trouver influencée d'une manière déterminante.

Le fait pour l'autorité de différer

sa décision, lorsqu'une procédure pendante devant une autre instance devrait

permettre de trancher une question décisive en relation avec l'issue du litige,

peut être admis. La suspension de la procédure comporte toutefois le risque de

retarder inutilement la procédure, de sorte qu'elle ne doit intervenir qu'à

titre exceptionnel, eu égard à l'exigence de célérité posée par l'art. 29 al. 1

Cst. (cf. ATF 130 V 90 consid. 5). Le juge saisi dispose d'une certaine marge

d'appréciation, dont il doit faire usage en procédant à une pesée des intérêts

des parties (ATF 133 II 139 consid. 6.1; 119 II 386 consid. 1b; ATF B.143/2005

du 24 mai 2006 consid. 4.1; PS.2008.0030 du 14 août 2008 consid. 3).

2.

) En l'espèce, il ressort de

l'ordonnance de condamnation rendue le 28 octobre 2009 qu'X.________ a été

condamné pour contravention à la LSP pour avoir enfreint l'art. 28 RUPH en

faisant notamment parvenir de manière irrégulière, entre le mois d'octobre 2006

et le 21 janvier 2009 à tout le moins, ses FIP au SSP. Ces faits présentent une

certaine similitude avec ceux reprochés aux recourants dans le cadre de la

présente procédure. Cependant, on ne voit pas en quoi l'issue de la procédure

pénale précitée pourrait avoir une influence sur le sort de la présente

affaire. Les faits reprochés ici sont de plusieurs natures et la question des

FIP transmises tardivement au SSP ne représente qu'un point du litige opposant

les parties. D'ailleurs, on peut même considérer que cet élément des FIP est

une question annexe à la question principale qui est celle des interventions

non autorisées des recourants à 4********. Dès lors que cette question des FIP

n'est de loin pas le seul élément déterminant pour juger du sort de la présente

cause dans laquelle il y a un intérêt public évident à statuer rapidement, il

n'y a pas lieu de faire droit à la requête en suspension de cause présentée par

les recourants, cela d'autant plus que l'issue définitive de la procédure

pénale pourrait intervenir après le terme de la sanction actuellement exécutée

par X.________, faute d'effet suspensif au recours.

3.

Le présent litige porte sur le retrait à X.________

de son autorisation d'exploiter la société Y.________. Les dispositions légales

applicables au cas d'espèce se trouvent dans la loi sur la santé publique du 29

mai 1985 (ci-après: LSP; RSV 800.01) et dans RUPH (RSV 810.81.1). Il est en substance

reproché aux recourants d'avoir violé les art. 6, 11, 12, 19, 20 et 28 RUPH,

soit d'avoir enfraint les prescriptions légales en matière d'autorisation

d'exploiter, de composition de l'équipage, de fiches d'intervention, de

personnel et de matériel et de procédure d'engagement.

4.

Aux termes de l'art. 183 al. 1 LSP, le Conseil

d'Etat règlemente l'organisation et l'exploitation des services assurant la

prise en charge des urgences préhospitalières. Ces dernières sont gérées par

une Centrale d'appels sanitaire d'urgence.

En vertu de la délégation de

compétence précitée, le Conseil d'Etat a édicté le RUPH. Selon l'art. 2 al. 2

RUPH, le règlement s'applique à l'ensemble des services assurant les urgences

préhospitalières, soit les entreprises d'ambulances (let. b). L'exploitation

d'une telle entreprise est soumise à autorisation du Département de la santé

publique et de l'action sociale qui ne la délivrera que si les conditions

fixées par le RUPH sont remplies (art. 11 al. 1 RUPH). Il convient donc de

vérifier si les recourants remplissent toujours les conditions d'octroi d'une

autorisation d'exploiter.

5.

Dans un premier grief, l'autorité intimée

reproche aux recourants de ne pas l'avoir informée suffisamment tôt de son

intention de stationner une nouvelle ambulance à 4********, modification

importante de son organisation qui aurait dû être soumise à autorisation.

5.

) L'art. 11 al. 2 RUPH dispose

que l'autorisation d'exploiter délivrée par le département est personnelle, non

transmissible, de durée limitée et renouvelable. Elle n'est valable que pour

l'entreprise ou organisation désignée dans son état au moment de l'octroi.

Toute modification importante de l'entreprise ou organisation nécessite une

nouvelle autorisation.

5.

) En l'occurrence, s'il ne fait

pas de doute que les recourants ont bien annoncé à l'autorité intimée le

nouveau stationnement d'une ambulance à 4********, il faut bien admettre, avec

l'autorité intimée, que cette annonce ne s'est faite que le 19 décembre 2008

pour une nouvelle activité qui devait débuter le 22 décembre 2008, soit que

trois jours avant, un vendredi pour un lundi. Les recourants ont ainsi mis

l'autorité intimée devant le fait accompli, alors qu'ils ne pouvaient leur

échapper qu'ils devaient requérir une autorisation préalable du SSP pour

stationner une ambulance à 4********. En ce sens, les recourants ont bien

contrevenu à l'art. 11 al. 2 RUPH.

6.

L'autorité intimée reproche encore aux

recourants de ne pas lui avoir communiqué les mutations de son personnel,

notamment la composition des équipages de l'ambulance stationnée à 4********,

ce qui l'a empêchée de contrôler si les ambulanciers actifs avaient la

formation et les qualifications nécessaires à assurer une prise en charge de

qualité.

6.

) Selon l'art. 15 al. 1 RUPH,

chaque ambulance est desservie au minimum par deux personnes au bénéfice de

formations reconnues par le SSP. Les entreprises d'ambulance doivent

communiquer sans délai au SSP toute mutation de son personnel (arrivée-départ)

ainsi que toute autre information nécessaire requise (art. 28 al. 2 RUPH).

6.

) Les recourants conteste ce

grief en invoquant avoir transmis tous les jours par fax la composition de ces

équipages à la Centrale 144. Ce point a été effectivement confirmé par le

Fondation Urgences santé dans son courrier du 28 janvier 2009 à l'autorité intimée. Cependant, la Centrale 144 n'est pas

l'autorité intimée. Et c'est bien à celle-ci que les mutations dans les

compositions d'équipage doivent être communiquées car c'est elle qui contrôle

que le personnel en place jouit des formations adéquates. Il s'ensuit que c'est

à nouveau à juste titre que l'autorité intimée a vu dans ce comportement des

recourants une violation du RUPH.

7.

Dans un autre grief, l'autorité intimée reproche

aux recourants de n'avoir pas transmis ses FIP des interventions effectuées à 4********

dans les délais prescrits par les directives et, de manière générale, de rendre

des FIP presque systématiquement mal remplies, voire incomplètes ou mêmes de ne

pas en rendre.

7.

) Aux termes de l'art. 28 al. 1

RUPH, une fiche est établie par les services pour chaque intervention, selon

les modalités fixées par le SSP sur préavis de la CMSU. Ce document est

transmis systématiquement au SSP pour enregistrement, analyse et contrôle.

Dans une directive du 6 septembre

2005.

adressée aux responsables des services d'ambulance, le SSP leur a demandé

de lui faire parvenir les FIP du service au minimum tous les 15 jours et de

s'assurer, à la mi-mois, que toutes les FIP du mois précédent restées en

attente lui soient transmises sans délai.

7.

) A ce sujet, les recourants ont

critiqué toutes les expertises des FIP requises par l'autorité intimée auprès

de divers intervenants du domaine de la santé dans le canton de Vaud, au motif

que toutes ces personnes auraient des a priori à leur encontre, de sorte que

leur jugement serait faussé.

S'il est vrai que la portée

probante d'expertises produites par une partie est moindre que celle

d'expertises ordonnées par le tribunal, il n'en demeure pas moins en l'espèce

que toutes les expertises requises l'ont été auprès de personnes dont les

qualifications n'ont pas été mises en doute par les recourants et dont il est

difficile de penser qu'elles se seraient toutes concertées pour rendre des avis

forcément défavorables aux recourants. Tous les experts ont d'ailleurs présenté

un avis similaire duquel il ressort que les recourants rendent des FIP

incomplètes ou mal remplies. On relèvera à ce propos que le Dr Z.________,

expert des recourants, dans son expertise du 1er avril 2010 et en

audience également, a mentionné que les analyses du Dr C.________ et celle de

M. B.________ étaient pertinentes du point de vue technique.

Ainsi, quand bien même l'autorité

intimée disposerait à ce jour de toute les FIP litigieuses, comme le soutient

les recourants et comme ils ont tenté de le démontrer en les produisant au

tribunal le 25 juin 2010, il n'en demeure pas moins que ces FIP n'ont pas été

produites à l'autorité intimée dans le délai et en la forme prescrits par

celle-ci. En cela, les recourants ont également contrevenu au RUPH.

8.

L'autorité intimée allègue aussi que les

recourants auraient violé le RUPH en engageant à 4******** des ambulances non

annoncées au SSP et en gérant de manière insatisfaisante les horaires de son

personnel qui s'est retrouvé à effectuer trop d'heures de travail à la suite.

8.

) Selon l'art. 23 RUPH, pour

pouvoir être immatriculés et engagés, les véhicules doivent obtenir

l'autorisation du SSP. Les véhicules de remplacement engagés sur une durée

inférieure à un mois ne sont pas soumis à autorisation.

Par ailleurs, la sécurité de

l'équipage et du personnel reste en toute circonstance la priorité. Le

responsable d'exploitation veille à l'existence de procédures en la matière et

à leur application (art. 20 RUPH).

8.

) En l'espèce, ce grief n'est

pas contesté par les recourants. Il n'est d'ailleurs pas contestable. Les

recourants n'ont en effet jamais entamé de démarches pour faire obtenir une

autorisation d'immatriculer et d'engager l'ambulance qui a stationné à 4********

durant la saison d'hiver 2008-2009, pas plus qu'ils n'avaient requis

l'autorisation de stationner tout court à 4******** comme mentionné ci-dessus.

Pour le surplus, le problème des heures supplémentaires des employés de la

recourante n'étant pas contesté, il ne mérite pas de plus amples développements.

C'est donc à juste titre que l'autorité intimée a constaté que les recourants

avaient violé le RUPH sur ce point.

9.

Dans un dernier grief, l'autorité intimée

soutient que les recourants auraient effectué des interventions non autorisées

et pratiqué des actes médicaux délégués, ainsi que dispensé des médicaments à

des patients, sans droit.

9.

) Les ambulances sont classées

en catégories, définies par le SSP sur préavis de la CMSU en fonction du type

d'urgence et du niveau de priorité (art. 7 al. 1 RUPH). A ce sujet, le RUPH

précise ce qui suit:

Art. 3 Types

d'urgences préhospitalières

1.

Les urgences préhospitalières sont de deux types :

a) Intervention primaire: première prise en

charge d'un patient sur le lieu même de l'événement avec, cas échéant, son

transport vers un lieu approprié de soins.

b) Intervention secondaire: prise en charge

d'un patient dans une structure de soins et son transport.

Art. 4

Interventions primaires

1.

On distingue trois niveaux de priorité pour les interventions

primaires déterminés lors de l'appel :

a) P1: engagement immédiat, signaux

prioritaires enclenchés pour une intervention avec probabilité d'atteinte des fonctions

vitales.

b) P2: engagement sans délai, signaux

prioritaires enclenchés seulement s'ils sont nécessaires à la progression, pour

une intervention sans probabilité d'atteinte des fonctions vitales.

c) P3: engagement sans signaux prioritaires

sur demande programmée ou autorisant un délai.

Art. 5

Interventions secondaires

1.

On distingue trois niveaux de priorité pour les interventions

secondaires :

a) S1: transfert d'un patient

potentiellement instable avec surveillance et/ou traitement intensifs.

b) S2: transfert d'un patient stable, sans

surveillance intensive, sous traitement potentiellement à risque.

c) S3: transfert d'un patient

stable sans particularité.

Toute intervention primaire

demandée, soit par appel direct, soit par un autre canal, est traitée par la

centrale d'alarme urgences santé 144 qui détermine le niveau de priorité et

engage les moyens appropriés. Dans tous les cas, les services informent la

centrale de leur disponibilité en communiquant la composition du ou des

équipages disponibles (art. 6 RUPH).

Aux termes de l'art. 19 RUPH, la

délégation d'actes médicaux à l'ambulancier est de la compétence du

médecin-conseil du service d'ambulance. Elle ne peut être accordée qu'aux

ambulanciers ayant la formation jugée nécessaire par le SSP, sur préavis de la

CMSU. Dans ce domaine, seul les intervenants de catégorie A (ambulancier

diplômé, infirmier spécialisé en anesthésie, soins intensifs ou urgences, ou

infirmier spécialisé au bénéfice d'un diplôme d'ambulancier) peuvent agir en

vertu d'une délégation d'actes médicaux (cf. conditions-cadre pour

l'application des protocoles d'intervention et des actes médicaux délégués par

les intervenants de catégorie A des services d'ambulances du canton de Vaud de

décembre 2006 et édictées par le CMSU).

9.

) En l'espèce, il ne fait pas de

doute, au vu des éléments établis par l'autorité intimée lors de son enquête,

soit notamment les expertises réalisées et dont on a vu ci-dessus que leur

probité ne pouvait être mise en doute, ainsi que des témoignages recueillis en

audience, que Y.________ a effectué, au moins à deux reprises, des

interventions de type P1 ou P2 alors qu'elle n'en était pas autorisée. Ces deux

interventions sont celles des 11 et 12 janvier 2009, respectivement sur un

homme de 68 ans et sur un jeune patient de 1986. Dans ces deux cas, tous les

experts, ainsi que le témoin I.________ se sont accordés à dire que ces interventions

n'étaient clairement pas de type P3.

L'argumentation des recourants,

selon laquelle, dès lors que le pistard a pris la décision d'envoyer le blessé

à la station par le train et non d'appeler un hélicoptère pour le prendre en

charge, signifierait que l'intervention serait de type P3, ne peut être suivie.

En effet, l'instruction de la présente cause, et spécialement les divers

témoignages recueillis en audience, ont permis de démontrer que le

stationnement continu d'une ambulance à 4******** a induit en erreur tous les

intervenants du service de secours sur les pistes. L'audition du témoin H.________

a clairement mis en exergue que, depuis l'arrivée de l'ambulance des recourants

à 4********, il n'a plus été fait appel à la Centrale 144, alors qu'avant, les

pistards, par le biais du centre de secours de la station, le faisait

systématiquement, comme on le leur avait prescrit. A cela s'ajoute que Télé

Villars-Gryon n'était pas au courant des limitations d'intervention des

recourants, de sorte qu'il n'apparaissait pas faux d'envoyer tous les blessés,

sauf cas exceptionnel nécessitant l'appel d'un hélicoptère, à la station,

quelque soit son état. Il est donc clair que les recourants sont intervenus sur

des cas qui n'étaient pas de leur compétence vu que ceux-ci leur étaient

confiés. Certes, on ne peut reprocher aux recourants d'avoir influé sur cette

décision des responsables de la station de ne plus faire appel à la Centrale

144.

Cependant, par leur comportement, ils ont donné une fausse impression de

sécurité aux responsables de la station et aux vacanciers en entretenant le

flou sur leur qualification, comportement hautement préjudiciable aux patients

et au service sanitaire vaudois dans son ensemble. En outre, il a clairement

été établi que si les recourants avaient agi selon les prescriptions en la

matière, ils auraient dû eux-mêmes faire appel à la Centrale 144 lorsqu'un

blessé qui leur était confié n'était pas une intervention de type P3. Ils n'ont

cependant jamais agi de la sorte, préférant supposer que si le blessé leur

avait été confié, et donc, avait dû faire le trajet en train depuis les pistes,

c'est qu'il ne nécessitait pas une intervention de type P1 ou P2. Agir ainsi

démontre de graves lacunes dans la formation des employés des recourants. Tous

les experts dans ce dossier, ainsi que le docteur I.________, entendu en

audience, ont en effet permis d'établir que ce n'est pas le trajet que le

blessé est capable d'effectuer avant de recevoir des soins qui indique son état

de santé. Certaines blessures sont insidieuses et peuvent n'apparaître que

tardivement, mais si les premiers symptômes sont indiqués à une personne qui en

connaît les conséquences, comme les centralises du 144, formés à cela, une

prise en charge correcte peut immédiatement être opérée.

Il résulte de ce qui précède que le

grief de l'autorité intimée est dans son ensemble fondé, les recourants n'ayant

pour le surplus pas contesté avoir effectué des actes médicaux délégués alors

qu'ils n'en étaient pas autorisés.

10.

Tous les griefs étant établis, il reste encore à

examiner la question de la sanction prononcée par l'autorité intimée.

9.

/9.1.1) Selon l'art. 40 RUPH, le

département peut, pour des motifs de sécurité et de santé publique, limiter ou

suspendre provisoirement une autorisation d'exploiter ou de diriger d'un

titulaire qui ne respecterait pas les conditions du présent règlement, cas

échéant avec effet immédiat (al. 1). Il peut en tout temps retirer une

autorisation d'exploiter ou de diriger lorsque les conditions d'octroi ne sont

plus remplies (al. 2). Après avoir procédé à une brève enquête et pris l'avis

de la CMSU, le département décide du retrait (al. 3). Toutefois et sous réserve

du cas d'urgence mentionné à l'alinéa premier, lorsque le département envisage

de prononcer une telle mesure, il en avise préalablement l'intéressé en lui

donnant un délai raisonnable pour consulter le dossier et se déterminer

oralement ou par écrit (al. 4). Le retrait à titre de sanction administrative

(art. 42 RUPH) est réservé (al. 5).

A teneur de cet article, les

infractions au RUPH sont poursuivies conformément aux art. 184, 188 et 190 LSP

(al. 1). L'inobservation des dispositions du RUPH peut en outre faire l'objet

de sanctions administratives prononcées par le département et comprenant

l'avertissement, l'amende, le retrait temporaire ou définitif de l'autorisation

d'exploiter ou de diriger. Les art. 151a et 151c LSP sont applicables par

analogie (al. 2). Le SSP peut par ailleurs exiger la restitution de tout ou

partie des subventions en cas d'infraction au présent règlement ou aux

directives édictées conformément à l'article 36 (al. 3).

9.1

) Les art. 151a et 151c LPS

ont la teneur suivante:

Art. 151a Retrait

de l'autorisation

1.

L'autorisation d'exploiter ou de diriger peut être retirée, en

partie ou en totalité, pour une durée déterminée ou indéterminée, ou encore

assortie de conditions, si une ou plusieurs conditions requises pour son octroi

ne sont pas ou plus remplies.

2.

Le département décide après avoir pris l'avis du service en charge

de la santé publique. L'intéressé doit pouvoir se déterminer.

3.

Les articles 184 et suivants sont réservés.

Art. 151c

1.

Le Conseil d'Etat réglemente la procédure des mesures prévues aux

articles 151, 151a et 151b.

Pour le surplus, conformément à la

délégation de compétence contenue à l'art. 151c LSP, le Conseil d'Etat a édicté

le RMCP qui définit à ses art. 43 ss la procédure applicable en matière de

sanctions et de retrait d'autorisation.

9.

) En l'espèce, l'autorité

intimée a jugé que seul le retrait de l'autorisation de diriger d'X.________

pouvait être une sanction propre à le détourner de commettre de nouvelles

infractions au RUPH et que cette sanction devait être prononcé avec effet

immédiat, pour une durée non symbolique, dès lors qu'X.________ avait démontré

ne pas vouloir modifier sa façon de procéder malgré les avertissements de

l'autorité intimée et n'ayant pas tiré les conséquences du retrait de son

autorisation d'exploiter pour les interventions de type P1/P2 et S1/S2 ou de

son amende en Valais. Une partie des griefs avérés étant plus particulièrement

de la responsabilité du responsable d'exploitation, l'autorité intimée a

renoncé à prononcer une sanction à l'encontre de la société Y.________ qui a

néanmoins été formellement mise en garde dans la décision attaquée contre les

conséquences résultant d'une éventuelle non observation des dispositions

légales à l'avenir.

Les considérants de l'autorité

intimée, complets et convaincants, peuvent être confirmés par adoption de

motifs. On relèvera d'ailleurs que les recourants sont des récidivistes dans le

non-respect du RUPH et qu'ils n'ont pas l'air de se rendre compte de

l'importance de respecter le système mis en place pour assurer un service

sanitaire optimal dans le canton de Vaud. On ne peut nier que ce système, obligeant

tout intervenant à prendre contact avec la Centrale 144 en présence de blessés,

peut apparaître lourd. Il n'empêche que, comme l'a parfaitement expliqué le

témoin I.________, c'est le seul moyen d'assurer un bon fonctionnement du

service des urgences vaudois. En agissant comme ils l'ont fait, les recourants

ont contribué à rendre la structure des urgences vaudoises moins efficiente,

comportement d'autant moins excusable de la part d'intervenants censés en

percevoir toute la portée.

11.

En conclusion, le recours doit être rejeté et la

décision attaquée confirmée.

Les frais de la présente décision

seront mis à la charge des recourants, qui succombent (art. 49 al. 1 LPA-VD).

Il n'y a pas lieu à l'allocation de

dépens (art. 56 al. 3 LPA-VD).

Dispositif

Par ces motifs

la Cour de droit administratif et public

du Tribunal cantonal

arrête:

Préjudiciellement:

I.

La requête en suspension de cause présentée le

30 juin 2009 par X.________ et de Y.________ Sàrl est rejetée.

Au fond:

II.

Le recours est rejeté.

III.

La décision rendue le 18 novembre 2009, telle

que modifiée le 14 décembre 2009, par le Chef du Département de la santé et de

l'action sociale, est confirmée.

IV.

Les frais de justice, par 5'000 fr. (cinq mille

francs), sont mis à la charge d'X.________ et de Y.________ Sàrl, solidairement

entre eux.

V.

Il n'y a pas lieu à l'allocation de dépens.

Lausanne, le 26 août 2010

Le

président:

Le présent arrêt est communiqué aux

destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.

Il peut faire l'objet, dans les trente

jours suivant sa notification, d'un recours au Tribunal fédéral. Le recours en

matière de droit public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du

17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours

constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle,

indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé.

Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit.

Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire,

pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la

décision attaquée.