GE.2016.0194

CDAP - GE.2016.0194 - 2018-01-11 - A._, B._/Département de la santé et de l'action sociale

11 janvier 2018Français38 min

Source vd.ch

Faits

Vu les faits suivants:

Le 29 septembre 2015, le Grand Conseil vaudois a adopté le Décret sur la

régulation des équipements médico-techniques lourds (DREMTL; RSV 800.032); ce

décret a été mis en vigueur le 15 décembre 2015. Selon l'art. 14 DREMTL,

intitulé "Dispositions transitoires et finales", la mise en service

d'équipements lourds est soumise à régulation dès l'entrée en vigueur du

présent décret (al. 1); les exploitants ont un délai de trois mois, à compter

de l'entrée en vigueur du décret, pour transmettre au département une liste de

leurs équipements lourds, tout équipement lourd non annoncé étant considéré comme

non autorisé, à moins que de justes motifs ne rendent le retard excusable (al.

2). L'art. 3 al. 2 DREMTL dresse la liste des équipements lourds soumis à

régulation qui comprend, entre autres appareils, l'IRM (imagerie à résonance

magnétique nucléaire) et le CT-scan (scanner à rayon x). D'après l'art. 8

DREMTL, l'exploitant qui souhaite mettre en service un équipement lourd

figurant sur la liste (art. 3) doit adresser une demande motivée au

département, par l'intermédiaire du Service de la santé publique (al. 1);

l'exploitant fournit au service toutes les informations nécessaires au

traitement de la demande (al. 2). Selon l'art. 9 al.1 DREMTL, le département

accorde l'autorisation requise si toutes les conditions (cumulatives) figurant

à l'alinéa 1er sont réunies, à savoir la mise en service de l'équipement répond

à un besoin de santé publique avéré (let. a); aucun impératif de police

sanitaire ne s'y oppose (let. b); les coûts induits à la charge de l'assurance

obligatoire des soins, des pouvoirs publics ou des patients sont proportionnés

par rapport au bénéfice sanitaire attendu (let. c); et enfin le requérant

dispose de personnel qualifié (let. d).

En juin 2015, la société Mobilière Suisse Société d'assurances SA a

déposé une demande permis de construire portant sur l'aménagement d'un cabinet

d'imagerie médicale dans les locaux d'un bâtiment sis sur la parcelle n° 109 de

Chavannes-près-Renens, dont elle est propriétaire. Le 15 juillet 2015, la

Centrale des autorisations CAMAC (n° 155250) avait adressé à la municipalité

une synthèse contenant notamment l'autorisation spéciale délivrée par le Service

de la santé publique (SSP) en lien avec le projet de réalisation d'un cabinet

d'imagerie médicale. Le 31 août 2015, la Municipalité de Chavannes-près-Renens

a délivré le permis de construire requis, avec dispense d'enquête publique.

Auparavant, A.________ et B.________, médecins

spécialistes FMH en radiologie, avaient conclu, en avril 2015, avec la société

propriétaire un contrat de bail à loyer commercial pour lesdits locaux en vue

d'y exploiter un centre d'imagerie médicale. En avril 2015, ils avaient

également conclu un contrat de leasing pour le financement de l'équipement d'un

centre de radiologie. Le 25 juin 2015, il avaient passé commande, entre autres

équipements, d'une IRM Ingenia 3.0 Tesla (Philips) et d'un Scanner Ingenuity

Flex 16 (Philips).

Par lettre du 8 janvier 2016, le Service de la santé publique (ci-après:

le service ou le SSP) a demandé à la propriétaire des locaux en question de

transmettre à la personne concernée un courrier du 15 décembre 2015 contenant

des informations sur la mise en vigueur du DREMTL, en précisant qu'il ne

connaissait pas le nom de l'exploitant du Centre d'imagerie médicale.

Le 15 janvier 2016, A.________ et B.________, qui

ont ouvert leur Centre d'imagerie médicale de Chavannes-près-Renens au début de

l'année 2016, ont adressé au service deux formulaires intitulés

"Recensement des équipements médico-techniques lourds" l'un

concernant l'IRM Ingenia 3.0 Tesla (ci-après: IRM) et l'autre le Scanner

Ingenuity Flex 16 (ci-après: CT-scan), en annonçant que la "date de la

mise en fonction opérationnelle" serait le 15 février 2016.

Le 25 janvier 2016, le service a répondu que dans la mesure où le Centre

d'imagerie médicale entendait facturer des prestations à la charge de

l'assurance obligatoire de soins (art. 2 al. 2 DREMTL), les équipements en

question, dont la mise en service était annoncée pour le 15 février 2016,

étaient soumis à la procédure ordinaire d'autorisation prévue par le décret en

question.

Les 15 février et 1er mars 2016,

A.________ et B.________ ont contesté que la mise en service de leurs

équipements était soumise à la procédure d'autorisation mentionnée à l'art. 9

DREMTL, dans la mesure où ceux-ci avaient été commandés le 25 juin 2015, soit

avant le 15 décembre 2015.

Le 24 mars 2016, le Département de la santé et de

l'action sociale (DSAS) a rendu une décision dont le dispositif est le suivant:

"1. Le Centre d'imagerie médicale de Chavannes-près-Renens, exploité par

les Drs A.________ et B.________, médecins spécialistes FMH en radiologie, est

soumis au Décret du Grand Conseil du 29 septembre 2015 sur la régulation des

équipements médico-techniques lourds (...) pour la mise en exploitation des

équipements suivants: IRM (...) et CT-scan (...) 2. Les requérants sont invités

à suivre la procédure ordinaire prévue dans le DREMTL et à déposer une demande

de mise en exploitation de ces deux équipements lourds. 3. Jusqu'à droit connu

sur leur demande, les requérants ne sont pas autorisés à facturer à charge de

l'assurance obligatoire [des soins] des prestations qui seraient accordées au

moyen de leur IRM ou CT-scan. La présente décision est notifiée aux requérants,

communiquée à la Commission cantonale d'évaluation ainsi qu'aux assureurs

(...)".

Le 11 avril 2016, A.________ et B.________ ont

recouru contre cette décision devant la Cour de droit administratif et public

du Tribunal cantonal (ci-après: la CDAP) en concluant à la réforme de la

décision dans le sens que le Centre d'imagerie médicale de

Chavannes-près-Renens n'était pas soumis au DREMTL pour la mise en service de

leurs appareils IRM et CT-scan.

Par arrêt du 19 décembre 2016, la CDAP a rejeté le

recours et confirmé la décision du DSAS du 24 mars 2016, en retenant, en bref,

que les recourants devaient suivre la procédure d'autorisation au sens de

l'art. 9 DREMTL, à partir du moment où la mise en service proprement dite des

IRM et CT-scan – à savoir la première utilisation effective – était postérieure

au 15 décembre 2015 (cause GE.2016.0052). N'ayant pas été attaqué, cet arrêt

est entré en force.

Le 18 mai 2016, le Centre d'imagerie médicale de Chavannes-près-Renens,

exploité par les Drs A.________ et B.________, avait déposé, à titre

conservatoire, une demande d'autorisation d'exploiter leurs deux équipements

médico-techniques lourds, soit une IRM et un CT-scan.

Le 5 septembre 2016, la Commission cantonale

d'évaluation pour la régulation des équipements lourds (ci-après: la Commission

cantonale d'évaluation) a émis un préavis négatif à la demande de mise en

service d'un nouveau CT-scan, respectivement d'une nouvelle IRM, aux motifs que

la densité en CT-scan et en IRM "dans la région centre" était

supérieure à la moyenne cantonale, qu'aucun argument particulier ne plaidait en

faveur d'une sur-dotation dans la région centre et que l'exploitant de cet

équipement risquait de devoir facturer beaucoup de prestations pour

rentabiliser ses investissements.

Par deux décisions séparées du 27 octobre 2016, le

Département de la santé et de l'action sociale (DSAS) a refusé les

autorisations requises de mettre en service une nouvelle IRM, ainsi qu'un

nouveau CT-scan, pour le motif que les conditions cumulatives de l'art. 9

DREMTL n'étaient pas réunies.

Le 30 novembre 2016, A.________ et B.________, exploitants du Centre

d'imagerie médicale de Chavannes-près-Renens, ont interjeté recours auprès de

la CDAP à l'encontre de la décision du 27 octobre 2017 refusant l'autorisation

de mettre en service une nouvelle IRM (GE.2016.0194). Parallèlement, ils ont

recouru contre la décision en tant qu'elle concernait le refus d'autoriser la

mise en service d'un nouveau CT-scan (GE.2016.0192), qui a fait l'objet d'un

arrêt distinct daté de ce jour.

Dans sa réponse du 31 janvier 2017, le Service de la

santé publique, sur délégation du Département de la santé et de l'action

sociale (DSAS), a conclu au rejet du recours.

Le 22 février 2017, les recourants ont déposé un

"mémoire ampliatif", comportant une requête de mesures

(pré-)provisionnelles tendant à ce qu'ils soient autorisés à facturer à charge

de l'assurance obligatoire des soins les prestations qui seraient fournies au

moyen de leur équipement IRM jusqu'à droit connu sur le recours au fond. Le 15

mars 2017, le service s'y est opposé. Par décision incidente du 16 mars 2017,

le juge instructeur a rejeté la requête de mesures (super-) provisionnelles.

Le 27 mars 2017, les recourants ont spontanément

déposé une écriture. Le service y a répondu le 7 avril 2017. Les recourants se

sont déterminés les 26 avril et 4 mai 2017. Le service a déposé ses

observations le 31 août 2017.

Par décisions du 7 septembre 2017, le juge

instructeur a rejeté la demande d'assistance judiciaire totale sollicitée par

chacun des recourants.

Le 24 novembre 2017 s'est tenue une séance

d'instruction au cours de laquelle les parties ont été entendues par le juge

instructeur. Le 22 décembre 2017, les recourants ont encore déposé une écriture

finale (plaidoiries écrites).

Considérants

1.

L'objet du litige ne porte pas sur l'assujettissement ou non de la mise

en service d'une nouvelle IRM à la procédure d'autorisation telle que prévue

par l'art. 9 DREMTL, cette question ayant été définitivement tranchée par la

Cour de céans qui a jugé que la mise en service des équipements lourds des

recourants était soumise à autorisation, en tant qu'elle avait eu lieu

postérieurement à l'entrée en vigueur du décret fixée au 15 décembre 2015

(arrêt GE.2016.0052 précité).

La décision attaquée porte ainsi sur le bien-fondé

du refus d'autoriser les recourants à mettre en service une nouvelle IRM dans

leur Centre d'imagerie médicale.

2.

Les recourants soutiennent que l'autorité intimée n'aurait pas respecté

son obligation de motiver la décision et se plaignent implicitement d'une une

violation de leur droit d'être entendus (art. 29 al. 2 Cst). Or, quoique brève,

la motivation de la décision attaquée – qui résulte pour l'essentiel du renvoi

au préavis négatif de la Commission cantonale d'évaluation du 5 septembre 2016

– a permis aux recourants de se rendre compte de la portée de celle-ci et de

l'attaquer en connaissance de cause. Dès lors que l'on peut discerner les motifs

qui ont guidé l'autorité sur lesquels elle a fondé son raisonnement, le droit à

une décision motivée est respecté (cf. ATF 141 V 557 consid. 3.2.1 p. 564). A

supposer même que la décision attaquée soit affectée du vice formel allégué,

celui-ci a pu être réparé devant la Cour de céans – qui jouit du même pouvoir

de cognition que l'autorité inférieure – dans le cadre de la présente procédure

de recours au cours de laquelle les recourants ont eu tout loisir de s'exprimer

par écrit et oralement. Le grief doit ainsi être rejeté.

3.

Invoquant le principe de la bonne foi et la garantie de la propriété,

les recourants se prévalent de la protection des droits acquis quant à

l'autorisation de mettre en service les équipements lourds nonobstant l'entrée

en vigueur du DREMTL; à cet égard, ils se fondent sur l'autorisation spéciale

du SSP contenue dans la synthèse CAMAC du 25 juillet 2015 établie en lien avec

l'aménagement d'un Centre d'imagerie médicale à Chavannes-près-Renens dans le

cadre de la procédure du permis de construire octroyé le 31 août 2015. Les

recourants semblent critiquer également le régime transitoire tel que prévu à

l'art. 14 DREMTL, qui dispose que la "mise en service d'équipements lourds

est soumise à régulation dès l'entrée en vigueur du décret" (15 décembre

2015).

a) Le Tribunal fédéral admet que la protection des

droits acquis peut découler aussi bien de la garantie de la propriété que du

principe de la bonne foi (cf. ATF 128 II 112 consid. 10a p. 125; 118 Ia 245 consid.

5a p. 255; 106 Ia 163 consid. 1b p. 167; cf. aussi ATF 132 II 485 consid. 9.5

p. 513). Aux termes de l'art. 5 al. 3 Cst., les organes de l'Etat et les

particuliers doivent agir conformément aux règles de la bonne foi; selon l'art.

9.

Cst., toute personne a le droit d'être traitée par les organes de l'Etat sans

arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi.

Découlant directement de l'art. 9 Cst. et valant pour

l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la bonne foi protège le

citoyen dans la confiance légitime qu'il met dans les assurances reçues des

autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite d'après des décisions, des

déclarations ou un comportement déterminé de l'administration. Selon la

jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration

peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la

réglementation en vigueur, à condition que l'autorité soit intervenue dans une

situation concrète à l'égard de personnes déterminées, qu'elle ait agi ou soit

censée avoir agi dans les limites de ses compétences et que l'administré n'ait

pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu.

Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont

il se prévaut pour prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer

sans subir de préjudice et que la réglementation n'ait pas changé depuis le

moment où l'assurance a été donnée (cf. ATF 141 V 530 consid. 6.2 p. 538; ATF

131.

II 627 consid. 6.1 p. 636 s.). Une violation du principe de la bonne foi

n'est réalisée que lorsque la modification du droit porte atteinte aux droits

acquis en contredisant, sans raisons valables, des assurances précédemment

données par le législateur, ou lorsqu'une modification est décidée de façon

imprévisible dans le dessein d'empêcher l'exécution d'un projet qui serait

réalisable (ATF 108 Ib 352 consid. 4b/bb p. 358; arrêt 2C_507/2011 du 16 janvier

2012.

consid. 9.3, in RNRF 95/2014 p. 250). Il découle uniquement des droits

acquis une certaine "stabilité" de la loi dans le sens que de tels

droits ne peuvent pas être annulés ou restreints par des changements de loi

ultérieures sans indemnités (ATF 107 Ib 140 consid. 3b p. 145; arrêt

2C_561/2007 du 6 novembre 2008 consid. 3, in ZBl 110/2009 p. 571, résumé in

RDAF 2010 I 328). Le principe de la bonne foi peut, en outre, imposer un régime

transitoire (ATF 134 I 23 consid. 7.6.1 p. 40; 130 I 26 consid. 8.1 p. 60). Ce

régime doit permettre aux administrés de s'adapter à la nouvelle réglementation

et non pas de profiter le plus longtemps possible de l'ancien régime plus

favorable (ATF 134 I 23 consid. 7.6.1 p. 40; 123 II 385 consid. 9 p. 395).

b) aa) En l'occurrence, il convient de rappeler que

les dispositions du DREMTL – adopté par le Grand Conseil – ne réservent aucun

droit acquis quant à l'autorisation d'exploiter des équipements lourds à ceux

qui, comme les recourants, auraient commandé et acquis leurs équipements lourds

avant le 15 décembre 2015 mais ne les auraient mis en service que postérieurement

à cette date (GE.2016.0052 du 19 décembre 2016 consid. 2b/aa).

bb) En outre, l'autorisation spéciale délivrée le 25

juin 2015 par le SSP telle qu'elle figure dans la synthèse de la Centrale des

autorisations CAMAC (n° 155250) du 15 juillet 2015 établie dans le cadre d'une

procédure de permis de construire en lien avec l'ouverture d'un centre

d'imagerie médicale ne comporte aucune reconnaissance d'une situation acquise

conférant aux recourants le droit à une autorisation d'exploiter les

équipements lourds et ce, indépendamment de toute modification législative

future. Comme cela a déjà été jugé dans l'arrêt GE.2016.0052 précité (ibidem),

l'autorisation spéciale octroyée par le SSP au propriétaire (bailleur des

recourants et demandeur du permis de construire) n'impliquait de toute manière

pas l'autorisation de mise en service d'équipements lourds, ne serait-ce que

parce qu'à ce moment-là le DREMTL n'avait pas encore été adopté par le Grand

Conseil. Quoi qu'il en soit, les recourants ne sauraient prétendre de bonne foi

que c'est l'autorisation spéciale du SSP contenue dans la synthèse CAMAC du 15

juillet 2015 qui aurait légitimement suscité des attentes auprès d'eux et que

c'est sur cette base qu'ils auraient pris des engagements financiers

irréversibles. Car, avant même le 15 juillet 2015, les recourants avaient déjà conclu,

en avril 2015, un contrat de leasing pour le financement de l'équipement d'un

centre de radiologie et un contrat de bail à loyer en vue d'exploiter un centre

d'imagerie médicale; et surtout, le 25 juin 2015, ils avaient déjà passé

commande, entre autres équipements, d'un CT-Scan et d'une IRM. Peu importe que,

comme il l'ont prétendu lors de la séance du 24 novembre 2017, les recourants

auraient téléphoné à la Centrale des autorisations CAMAC le 23 juin (voire le

25.

juin) 2015 pour s'assurer que tout était en ordre, car ils ne rendent pas

vraisemblable – ni même l'allèguent – qu'ils auraient reçu des garanties

expresses de la part de la CAMAC – qui n'était du reste pas l'autorité

compétente en la matière – quant à l'autorisation de mettre en service les deux

équipements en question. Les recourants reprochent ensuite au SSP de ne pas

avoir attiré leur attention durant le mois de juillet 2015 de la probable

entrée en vigueur du DREMTL. Mais, à cette date, ils avaient déjà passé

commande des appareils. De plus, le SSP ne pouvait savoir exactement si et

quand le projet de décret présenté par le Conseil d'Etat serait adopté par le

Grand Conseil et, le cas échéant, quand il serait mis en vigueur. Les

recourants reconnaissent eux-mêmes qu'il existait depuis 2010 des "bruits

de couloir" sur une possible introduction d'une clause de besoin pour les

équipements médico-techniques lourds, ce qui aurait dû les inciter à contacter

le SSP avant de passer commande. Par ailleurs, l'identité des recourants – dont

le nom ne figurait pas dans le dossier de demande de permis de construire des

locaux qui accueillent le Centre d'imagerie médicale de Chavannes-près-Renens

qui n'a ouvert qu'en février 2016 – n'était pas connue de l'autorité intimée

jusqu'en janvier 2016. Toujours est-il que le SSP n'est pas intervenu dans une

situation concrète à l'égard des recourants personnellement, si bien que

ceux-ci ne peuvent, de bonne foi, se fonder sur de prétendues assurances que

leur aurait données l'autorité compétente pour procéder à des investissements,

d'autant qu'une nouvelle législation – prévisible – est entrée en vigueur

entre-temps. Le fait que les recourants se trouvent dans une situation

financière catastrophique est certes regrettable mais n'y change rien.

cc) Les recourants ne sauraient dénoncer une

inégalité de traitement par rapport au Groupe hospitalier de l'Ouest lémanique

(GHOL) qui, à la suite de sa demande de renseignements, avait été informé le 30

juin 2015 par le SSP que l'acquisition d'une nouvelle IRM devait répondre aux

exigences du futur éventuel décret. Comme cela ressort de l'arrêt GE.2016.0052

précité (consid. 2/bb), à l'instar du GHOL, où d'ailleurs travaillait l'un des

deux médecins intéressés, les recourants auraient pu et dû interpeller le SSP

sur l'état d'avancement du projet de décret avant de passer commande (en juin

2015) des équipements lourds. Les recourants, en tant que membres de la Société

vaudoise de médecine (SVM) et médecins spécialistes FMH en radiologie ayant

travaillé, l'un au sein de l'hôpital de Nyon (GHOL) et l'autre à l'hôpital

Riviera-Chablais, ne sauraient prétendre – de bonne foi – qu'ils ignoraient

tout du projet de DREMTL avant son entrée en vigueur; en effet, la thématique

de la régulation des équipements lourds avaient été abondamment discutée dans

le milieux concernés, tels les hôpitaux et la SVM qui avaient du reste été

consultés sur le projet en novembre 2014 déjà; en outre, la presse s'en était

largement fait l'écho. En résumé, il appartenait aux recourants de demander des

informations directement au SSP avant de passer commande. La réquisition des

recourants tendant à la production des informations fournies au GHOL par le SSL

le 30 juin 2015 doit ainsi être rejetée. Les recourants n'allèguent en tout cas

pas qu'ils avaient demandé des renseignements sur l'état d'avancement du projet

de décret au SSP et que celui-ci aurait refusé de les leur fournir. Au mois de

juillet 2015, le SSP n'avait ainsi aucune obligation d'attirer spontanément

l'attention des recourants sur un projet de décret dont la date d'adoption et

de mise en vigueur était incertaine et relevait de la seule compétence du Grand

Conseil.

dd) Quant au régime transitoire tel que prévu à

l'art. 14 DREMTL, qui dispose que la "mise en service d'équipements lourds

est soumise à régulation dès l'entrée en vigueur du décret" (15 décembre

2015), il n'est nullement critiquable; il est conforme aux règles ordinaires de

droit transitoire, selon lesquelles les nouvelles dispositions sont

immédiatement applicables aux faits ou actes juridiques qui ont pris naissance

postérieurement à leur entrée en vigueur (cf. ATF 139 II 243 consid. 11.1 p.

260).

4.

Sur le fond, les recourants font valoir que l'autorité intimée aurait

appliqué l'art. 9 DREMTL de manière arbitraire et contraire au principe de la

proportionnalité.

a) L'art. 1 DREMTL prévoit que le présent décret a

pour but d'instituer un dispositif temporaire de régulation des équipements

médico-techniques lourds dans les domaines hospitalier et ambulatoire (al. 1);

la régulation vise à garantir que la mise en service d'équipements lourds qui

génèrent des prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des

soins se fasse conformément aux besoins de la population (al. 2). A teneur de

l'art. 7 al. 2 DREMTL, afin d'éviter toute pléthore ou tout risque de pléthore,

la mise en service d'équipements lourds figurant sur la liste de l'art. 3 est

soumise à autorisation du département, selon la procédure prévue par le présent

décret. D'après l'art. 8 DREMTL, l'exploitant qui souhaite mettre en service un

équipement lourd figurant sur la liste (art. 3) doit adresser une demande

motivée au département, par l'intermédiaire du Service de la santé publique

(al. 1); l'exploitant fournit au service toutes les informations nécessaires au

traitement de la demande (al. 2). Selon l'art. 9 al. 1 DREMTL, le département

accorde l'autorisation requise si toutes les conditions (cumulatives) figurant

à l'alinéa 1er sont réalisées, à savoir la mise en service de l'équipement

répond à un besoin de santé publique avéré (let. a); aucun impératif de police

sanitaire ne s'y oppose (let. b); les coûts induits à la charge de l'assurance

obligatoire des soins, des pouvoirs publics ou des patients sont proportionnés

par rapport au bénéfice sanitaire attendu (let. c); et, enfin, le requérant

dispose de personnel qualifié (let. d).

b) Il résulte des travaux préparatoires qu'une offre

pléthorique d'équipements médico-techniques lourds peut générer des examens

inutiles (risques de surprescription et de surconsommation médicales) et donc

engendrer une augmentation des coûts à charge de l'assurance obligatoire de

soins. Une offre abondante peut provoquer une situation de demande induite par

l'offre et non justifiée par des besoins cliniques, afin de rentabiliser les

équipements dont l'investissement est important (Exposé des motifs et projet de

décret sur la régulation des équipements médico-techniques lourds [EMPD], n° 245,

juillet 2015, n. 2.3). Comme cela ressort du rapport de la Commission

thématique de la santé publique, le décret a notamment pour but d'empêcher

l'acquisition de nouveaux équipements ne répondant pas à un besoin avéré et

d'éviter ainsi les surcapacités pouvant déboucher sur une surconsommation

médicale avec à la clé une augmentation des coûts de la santé (BGC, séance du

mardi 22 septembre 2015, n. 2).

Dans le cadre de ces travaux préparatoires, l'offre

en CT-scan et IRM dans le canton de Vaud avait été évaluée. Il est apparu qu'en

juin 2014, le canton disposait de 31.6 CT-scan, soit 42.2 par million

d'habitants et de 32.1 appareils IRM, soit 42.9 par million d'habitants. Ces

résultats montraient que l'offre vaudoise, par million d'habitants, étaient particulièrement

élevée en comparaison inter-cantonale, puisque 42.2 CT-scan par million

d'habitants, représentent 31% de plus que la moyenne suisse et le 5ème rang des

cantons par ordre de densité décroissante; avec 42,9 IRM par million

d'habitants, le canton de Vaud se situait, avec celui du Valais, au 2ème

rang des cantons latins à présenter la plus forte densité en IRM. L'offre

vaudoise était également plus importante en comparaison internationale, soit

par rapport à des pays (tels la France, le Royaume-Uni, l'Italie etc.) où le

niveau de développement des services de santé était similaire à celui de la

Suisse (EMPD n° 245, juillet 2015, n. 2.4 et les Tableaux 1, 2, 3 et 4 figurant

en annexe).

Dans l'intervalle, l'offre de CT-scan et en IRM

s'est encore étoffée dans le canton de Vaud. Il ressort en effet du registre

recensant les équipements lourds autorisés (ci-après: le Registre), mis à jour

le 9 novembre 2017, que le canton de Vaud compte désormais plus de 40

CT-Scan et plus de 40 IRM, dont près de la moitié sont situés à Lausanne et

dans les communes alentour (https://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante/Professionnels/Equipements_lourds/170202_Registre_%C3%A9quipements_lourds.pdf).

Il s'ensuit que la mise en service d'appareils CT-scan et IRM supplémentaires –

tels que ceux des recourants – augmenterait encore le ratio du nombre

d'appareils par rapport à la population vaudoise et en particulier par rapport

à la population de la "région centre" (sur cette notion, voir

ci-après, consid. 5b).

Par ailleurs, la régulation vise également à atteindre

un autre but important. Les équipements médicaux lourds exigent généralement

des équipes hautement qualifiées et expérimentées pour assurer la sécurité et

la qualité des prestations. Or, lorsque l'offre est surabondante, il devient

difficile, voire quelquefois impossible, d'assurer la disponibilité du

personnel nécessaire. De plus, même lorsque le personnel est présent, il a

besoin d'une masse critique d'activité pour maintenir ses compétences qui ne

peuvent plus être atteintes lorsque l'offre est trop importante. Ainsi, ce

personnel est par définition rare et il s'agit d'exploiter au mieux cette

ressource qui, en cas de dispersion des équipements, risque de manquer dans les

endroits le plus stratégiques en termes de santé publique, soit dans les hôpitaux

avec un mandat public notamment (EMPD n° 245, n. 2.3).

5.

a) En l'espèce, la Commission cantonale d'évaluation pour la régulation

des équipements lourds a émis un préavis négatif à la demande de mise en

service d'une nouvelle IRM, aux motifs que la densité en IRM "dans la

région centre" était supérieure à la moyenne cantonale, qu'aucun argument

particulier ne plaidait en faveur d'une sur-dotation dans la région centre et

que l'exploitant de cet équipement risquait de devoir facturer beaucoup de

prestations pour rentabiliser ses investissements. Se basant sur ce préavis

négatif, le chef du DSAS a, dans sa décision du 27 octobre 2016, refusé de

délivrer l'autorisation de mettre en service une nouvelle IRM, tout en se

référant à l'art. 9 al. 1 DREMTL

Avec les recourants, il y a lieu d'admettre que le

"critère de sur-dotation par région" ne résulte pas expressément de

l'art. 9 DREMTL et l'application de ce critère ne doit pas avoir pour effet de

disperser l'offre en CT-scan sur l'ensemble du territoire cantonal

"mettant ainsi à disposition de très peu de patients dans des régions peu

peuplées des appareils très coûteux". Selon l'avis du chef du DSAS, la

régulation proposée visant à lutter contre la surmédicalisation permettra de

garantir une bonne répartition géographique de l'implantation des équipements

lourds et d'installer des équipements lourds dans les zones sous dotées (Rapport

de la Commission thématique de la santé publique, ibidem, n. 2.3.1). Dans sa

réponse du 31 janvier 2017, le SSP rappelle que le critère du besoin en

équipements lourds est analysé par région, chacune devant offrir une

accessibilité suffisante à l'ensemble des équipements dont elle est pourvue.

Ces régions ne sont en principe pas fractionnées, une exception pouvant être

envisagée en présence d'une barrière géographique augmentant de manière

importante le temps d'accès à l'équipement, ce qui n'est pas le cas en

l'espèce. Ainsi, rien ne permet de considérer la région de

Chavannes-près-Renens de manière isolée de la région centre – dont la densité

en IRM est supérieure à la moyenne cantonale –, d'autant que les moyens de

transport jusqu'à Lausanne sont bien développés (p. 2).

D'après la Directive du DSAS du 24 mars 2016 sur

l'établissement d'un dossier de demande, pour déterminer le besoin de santé

publique avéré, il convient de prendre en considération les éléments suivants :

la densité actuelle et future de l'équipement dans le secteur d'implantation

(ville, district, région), la mise en évidence des besoins non couverts, la

fourniture de prestations particulières non disponibles, le gain/amélioration

supplémentaire pour les patients en regard de la situation existante,

l'amélioration du dispositif sanitaire régional voire supra régional, les

nombres annuels de prestations prévues selon leur type (https://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante/Professionnels/Equipements_lourds/Directive_Etablissement_dossier_de_demande_sign%C3%A9e.pdf).

Il en découle que la Commission cantonale d'évaluation dispose d'une certaine

marge d'appréciation quant au choix du critère géographique, puisqu'elle peut

tenir compte de la densité des appareils à l'échelle d'une ville ou d'un

district ou encore d'une région afin de déterminer si la mise en service d'un

nouvel équipement lourd répond à un besoin de santé publique avéré. Au cours de

la séance d'instruction du 24 novembre 2017, les représentants du SSP ont

précisé que la "région centre" correspondait au "grand Lausanne".

Il y avait quatre régions sanitaires dans le canton: nord, ouest, est et

centre. Chavannes-près-Renens faisait partie de la région centre. La planification

sanitaire globale du canton (hôpitaux, etc.) se fondait sur ces quatre mêmes

régions.

En vertu de la loi cantonale du 30 janvier 2007 sur

les réseaux de soins (LRS; RSV 810.02), le canton de Vaud est en effet divisé

en quatre réseaux de soins, à savoir le Réseau santé la Côte (qui englobe les

districts de Morges et de Nyon), le Réseau santé région Lausanne (dont le

périmètre comprend les districts de Lausanne, l’Ouest lausannois, le Gros-de-Vaud,

la région Lavaux-Oron), le Réseau santé Nord-Broye et le Réseau santé Haut-Léman

(https://www.vd.ch/themes/sante/organisation/reseaux-de-soins/).

On peut donc retenir que la "région

centre" correspond au périmètre du Réseau santé région Lausanne.

b) Les recourants laissent entendre que la Commune

de Chavannes-près-Renens (qui compte 7'653 habitants) ne ferait pas partie de

la "région centre", mais du district de l'Ouest lausannois (lequel,

depuis le 1er janvier 2008, est formé des communes de Crissier, Prilly et

Renens, de Bussigny, Chavannes-près-Renens, Ecublens, Saint-Sulpice, et

Villars-Sainte-Croix), ce qui représente un bassin de population de plus de

70'000 habitants.

A l'heure actuelle, il résulte du Registre que la

Ville de Lausanne compte environ 19 IRM, et que ses communes limitrophes

d'Epalinges et de Prilly en abritent trois en tout, dont une à Prilly. Ainsi,

le district de l'Ouest lausannois compte seulement une IRM, appareil exploité

par l'Institut de radiologie de l'Ouest lausannois IROL, situé à Prilly. Les

recourants en déduisent que l'Ouest lausannois serait insuffisamment doté en

IRM. Quant à la ville de Morges (qui ne fait pas partie de la région centre,

mais du périmètre du Réseau santé la Côte), elle est équipée de deux IRM. Cela

représente pour l'ensemble de ces communes plus de 20 appareils IRM sur un

total cantonal d'environ 40.

S'il est vrai que la Commission cantonale

d'évaluation n'indique pas dans son préavis du 5 septembre 2016 quel territoire

recouvre exactement la "région centre", on peut néanmoins logiquement

admettre que la "région centre" comprend non seulement le chef-lieu

du canton, soit la Ville de Lausanne (dont la population s'élève à plus de

140'000 habitants), mais aussi notamment les communes faisant partie du district

de l'Ouest lausannois, qui est lui-même compris dans le périmètre du Réseau

santé région Lausanne. Et, comme on l'a vu plus haut, il ressort du Registre

que près de la moitié des équipements lourds (IRM) de tout le canton de Vaud

(dont la population totale s'élève à environ 770'000 habitants) se trouvent

entre Lausanne et à Morges, soit dans un rayon de moins de 10 km autour de

Chavannes-près-Renens.

Les recourants allèguent certes que la commune de

Chavannes-près-Renens se situe dans l'agglomération Lausanne-Morges, qui est

appelée à se développer fortement ces prochaines années et qui est la plus

peuplée de toutes les autres régions vaudoises; de plus, le Centre hospitalier

universitaire vaudois (CHUV), situé à Lausanne, revêtirait une importance supra-régionale

puisque des patients viennent de toute la Suisse, si bien qu'il ne faudrait pas

tenir compte de tous ses équipements lourds pour évaluer la densité d'appareils

dans la région centre. Une autorisation de mise en service d'une nouvelle IRM

dans le district de l'Ouest lausannois qui est sous-équipé, permettrait

également d'éviter une dispersion des installations sur tout le territoire.

Selon eux, tous ces éléments plaideraient en faveur d'un "découpage"

territorial différent de celui effectué par l'autorité intimée, soit un

découpage par district. Même si l'on prenait en compte le critère de la

"région", une "sur-dotation dans la région centre" serait à

leurs yeux justifiée compte tenu des particularités de la région centre. Mais

les recourants perdent de vue qu'une sur-dotation en équipements lourds dans la

région centre irait clairement à l'encontre du but principal visé par la

régulation, à savoir éviter une surcapacité en équipements lourds qui pourrait

engendrer une surconsommation médicale, partant une augmentation des coûts à

charge de l'assurance obligatoire de soins.

Cela étant, les recourants ne contestent pas

sérieusement que l'offre vaudoise en IRM est particulièrement élevée en

comparaison intercantonale (voire internationale), ni que la densité en IRM

dans la "région centre" est – proportionnellement à sa population –

supérieure à la moyenne cantonale. Selon les représentants du SSP, cette offre

serait même quatre fois supérieure par rapport aux autres régions du canton.

En définitive, le critère de la "région"

apparaît approprié pour évaluer la densité en équipements médico-techniques

lourds. L'autorité intimée pouvait donc de manière soutenable prendre en compte

la densité en IRM non pas à l'échelon du seul district de l'Ouest lausannois,

mais au niveau de la région centre (qui comprend, entre autres communes, Lausanne

et Chavannes-près-Renens). La décision attaquée est donc conforme au droit.

c) Les recourants indiquent, à titre d'exemple, que

durant la période allant du 1er mai 2016 au 28 février 2017, ils ont pratiqué

205.

examens au moyen de leur CT-scan et 508 examens au moyen de leur IRM. Selon

eux, le nombre élevé d'examens (dont la plupart devront être facturés à la

charge de l'assurance-maladie obligatoire) établirait que le besoin en

équipements lourds dans l'Ouest lausannois serait avéré. Même si rien au

dossier ne permet de reprocher aux recourants de vouloir facturer beaucoup de

prestations pour rentabiliser leurs investissements, le nombre élevé d'examens

n'est, à lui seul, pas déterminant pour l'issue du litige. Cela tend plutôt à

démontrer que plus l'offre d'équipements lourds s'étoffe, plus le nombre

d'examens correspondant augmente, ce qui peut entraîner un risque de

surconsommation médicale susceptible de déboucher sur une augmentation des

coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins. Les recourants précisent

que la grande majorité des patients qui ont subi un examen étaient domiciliés

dans l'Ouest lausannois, ce qui prouverait que leurs équipements lourds installés

dans ce secteur répondraient à un véritable besoin au sens de l'art. 9 al. 1

let. a DREMTL. Mais ils ne démontrent pas – ni même l'allèguent – que la mise

en service de leur nouvel appareil IRM permettrait de pallier un risque de

rationnement des soins médicaux dans leur secteur et de diminuer drastiquement

le délai d'attente inacceptable pour la population. En tout cas, les recourant

n'ont pas contesté l'avis du Conseil d'Etat selon lequel l'offre en équipements

médicaux lourds est tellement élevée dans le canton de Vaud que la mise en

vigueur d'un mécanisme de régulation ne comporte aucun risque ni pour la santé

de la population ni même pour les délais d'attente (EMPD de juillet 2015, n°

245, n° 4.4). Du reste, si malgré la très forte densité d'installations dans le

canton, les délais d'attente devaient s'allonger pour les patients, le recours

à une utilisation plus intensive des équipements déjà existants pourrait

toujours être envisagé (cf. Rapport de la Commission thématique de la santé

publique, ibidem, n.2.3.1).

En résumé, l'autorité intimée n'a pas excédé son

pouvoir d'appréciation en considérant que le nouvel appareil IRM des recourants

ne répondait pas à un "besoin de santé publique avéré" au sens de

l'art. 9 al. 1 let. a DREMTL. Il est donc superflu d'examiner si les autres

conditions – cumulatives – de l'art. 9 al. 1 let. b à d DREMTL sont ou non

réalisées.

d) Les recourants soutiennent que c'est à tort que

l'autorité intimée n'a pas fait usage de la faculté conférée par l'art. 9 al. 2

DREMTL, selon lequel le "département peut assortir l'autorisation de

conditions, en particulier la mise en place d'une convention de collaboration

entre exploitants d'équipements ou l'obligation d'une disponibilité de

l'équipement lourd dans des horaires particuliers". Les recourants

allèguent que "la collaboration avec les hôpitaux et cabinets médicaux

avoisinants" aurait été envisageable dans l'intérêt de la population de

l'Ouest lausannois et de Morges. Ils indiquent que seulement deux appareils IRM

et deux appareils CT-scan sont recensés dans l'agglomération de Morges. Or, les

recourants ne précisent pas avec quels hôpitaux et cabinets médicaux déjà en

exploitation ils pourraient collaborer ni sous quelle forme ni, surtout, ce qui

justifierait une telle collaboration. On ne voit pas très bien quelle mesure

moins incisive que le refus de l'autorisation aurait pu prendre l'autorité

intimée sous l'angle du principe de la proportionnalité. Quoi qu'il en soit,

comme on vient de le voir, près de la moitié des équipements lourds (CT-scan

et IRM) autorisés de tout le canton de Vaud se trouvent entre Lausanne et Morges,

soit dans un rayon de moins de 10 km autour de Chavannes-près-Renens et donc

aisément accessibles pour ses habitants.

Le grief est donc mal fondé.

6.

Les recourants font valoir que la décision attaquée violerait la liberté

économique (art. 27 et 94 Cst.).

Dans l'arrêt publié aux ATF 140 I 218, le Tribunal

fédéral a déjà eu l'occasion de se prononcer de manière circonstanciée sur la

même question, soit à propos d'une décision négative relative à l'acquisition

d'appareils de type IRM et CT-scan fondée sur la loi cantonale neuchâteloise

dont s'est largement inspiré le législateur vaudois pour adopter le DREMTL.

Selon cette jurisprudence, le refus cantonal d'autoriser la mise en service

d'appareils médicaux lourds tels un CT-scan ou une IRM constitue certes une

atteinte grave à la liberté économique et suppose donc que la base légale

figure – comme en l'espèce – dans une loi au sens formel selon l'art. 36 al. 1

Cst. (consid. 6.5). En outre, la réglementation cantonale qui vise – comme en

l'espèce – à contenir l'augmentation des coûts de santé et ses répercussions

sur les primes d'assurance-maladie obligatoire, ainsi qu'à assurer un niveau

de formation suffisant du personnel médical utilisant ces appareils répond à un

intérêt public légitime suffisant selon l'art. 36 al. 2 Cst. (consid. 6.6).

Enfin, l'interdiction de mettre en service un nouveau CT-scan et une nouvelle

IRM est – comme c'est le cas en l'espèce – apte à atteindre les deux intérêts

publics légitimes poursuivis et est conforme au principe de la proportionnalité

d'après l'art. 36 al. 3 Cst. (consid. 6.7).

Les recourants laissent entendre que le DREMTL – qui

n'est valable que pour une durée de cinq ans à compter de son entrée en vigueur

(art. 13) – ne serait plus apte ni nécessaire pour atteindre les buts d'intérêt

public visés depuis l'entrée en vigueur fixée au 1er janvier 2018 de

la modification de la structure tarifaire pour les prestations médicales

(TARMED) qui vise à réduire, de l'ordre de 10%, les points tarifaires des

prestations techniques dans le domaine notamment de la radiologie qui ont été

jusque-là surévalués. Selon les recourants, cette modification aurait pour

effet de rendre moins attractive à l'avenir l'exploitation des appareils

CT-scan et IRM et, depuis le 1er janvier 2018, la "raison

d'être" du DREMTL serait "réduite à néant." Les recourants

semblent donc admettre implicitement qu'au moment où la décision attaquée a été

rendue (27 octobre 2016) en application du DREMTL, celle-ci était justifiée.

Cela étant, la décision attaquée ne saurait être annulée pour le seul motif que

la nouvelle structure tarifaire TARMED – dont les effets sur le nombre

d'examens au moyen des CT-scan et IRM ne sont pas encore connus par manque de

recul nécessaire – apparaîtrait comme un instrument plus apte à contenir

l'augmentation des coûts de la santé que l'introduction de la clause de besoin

pour les équipements médico-techniques lourds. Ces deux instruments sont

complémentaires et contribuent à des degrés divers à la réduction des coûts de

la santé dans le domaine de la radiologie.

7.

Les recourants se plaignent encore d'une inégalité de traitement

vis-à-vis du CHUV qui, lui, a obtenu, selon décision du 27 octobre 2016, une

autorisation de mettre en service une nouvelle IRM à condition que celle-ci

soit utilisée exclusivement pour les urgences et les hospitalisations. Dans son

préavis positif du 5 septembre 2016, la Commission cantonale d'évaluation avait

indiqué que si la densité en IRM dans la "région centre" était

supérieure à la moyenne cantonale, le besoin d'une IRM spécifiquement dédiée

aux urgences pour les problèmes neurologiques était réel.

a) La liberté économique comprend le principe de l'égalité de traitement

entre personnes appartenant à la même branche économique.

Selon ce principe, déduit des art. 27 et 94 Cst.,

sont prohibées les mesures étatiques qui ne sont pas neutres sur le plan de la concurrence entre les personnes exerçant la même

activité économique (ATF 143 I 37 consid. 8.2 p.

47; 140 I 218 consid. 6.2 p. 229). On entend par concurrents

directs les membres de la même branche économique

qui s'adressent avec les mêmes offres au même public pour satisfaire les mêmes

besoins. Ne sont considérés comme concurrents

directs au sens de cette règle que les entreprises situées dans la

circonscription territoriale à laquelle s'applique la législation en cause (cf.

ATF 132 I 97 consid. 2.1 p. 100; arrêt 2C_441/2015 du 11 janvier 2016 consid.

7.1

, résumé in sic! 4/2016 p. 222).

b) En l'occurrence, la situation des recourants qui

exploitent à titre indépendant un Centre d'imagerie médicale (cabinet médical

privé) n'est pas comparable à celle d'un établissement sanitaire d'intérêt

public, tel le CHUV (hôpital cantonal universitaire), qui a pour mission

principale de fournir des prestations dans tous les domaines des soins (y

compris d'accepter l'hospitalisation de tout malade) et en particulier

d'assurer un service des urgences vitales (et non vitales), et ce, 24 heures

sur 24 et sept jours sur sept, ce qui n'est pas le cas du cabinet exploité par

les recourants, qui n'est du reste ouvert que de 8h00 à 18h00 du lundi au

vendredi et de 8h00 à 12h00 le samedi. On peut se demander si les recourants,

qui procèdent uniquement à des examens radiologiques aux fins de diagnostics,

peuvent être considérés comme des concurrents directs du CHUV, qui dispense en

outre des soins stationnaires et ambulatoires. Toujours est-il que les

recourants ne contestent pas sérieusement que le besoin d'une IRM

spécifiquement dédiée aux urgences du CHUV pour les problèmes neurologiques est

réel.

Le grief tiré d'une inégalité de traitement entre

concurrents doit ainsi être rejeté.

8.

Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision entreprise

confirmée. Succombant, les recourants supporteront un émolument judiciaire

(art. 49 LPA-VD). Vu l'issue du recours, ils n'ont pas droit à des dépens.

Par

ces motifs

la Cour de droit administratif et public

du Tribunal cantonal

arrête:

Le recours est rejeté.

II.

La décision du 27 octobre 2016 du Département de la santé et de l'action

sociale est confirmée.

III.

Un émolument judiciaire de 2'000 (deux mille) francs est mis à la charge

des recourants, solidairement entre eux.

IV.

Il n'est pas alloué de dépens.

Lausanne, le 11 janvier 2018

président:

Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de

l'avis d'envoi ci-joint.

Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa

notification, d'un recours au Tribunal fédéral (Tribunal fédéral suisse, 1000

Lausanne 14). Le recours en matière de droit public s'exerce aux conditions des

articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS

173.

), le recours constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss

LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle,

indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé.

Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit.

Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire,

pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la

décision attaquée.