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Décision

PS.2002.0134

TA - PS.2002.0134 - 2004-09-06 - c/Centre social régional de Lausanne

6 septembre 2004Français11 min

Source vd.ch

Faits

Vu les faits suivants:

A. A. X.________, née le

16 novembre 1958, a mis au monde deux enfants d'un premier mariage au Maroc, B.

X.________, né le 16 mars 1985, et B. X.________, née le

21 octobre 1988. Elle a requis et obtenu les prestations de l'aide

sociale dès le mois de mars 2002 en complément au revenu de son activité

d'assistante-comptable auprès de la société Livit SA.

Au mois de juillet

2002, A. X.________ a demandé au Centre social régional de Lausanne (ci-après :

le centre social), la prise en charge de la part non couverte par

l'assurance-maladie des frais d'acquisition d'appareils acoustiques en faveur

de son fils B. X.________. Le coût total des appareils s'élevait à 5'289 fr.20

selon la facture du centre acoustique Tissot du 6 décembre 2001. Par décision

du 6 décembre 2001 également, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton

de Vaud a refusé d'intervenir financièrement pour le renouvellement des

prothèses auditives de B. X.________, car il ne résidait pas depuis au moins un

an en Suisse depuis le moment où il a eu besoin d'un appareil pour la première

fois. Par ailleurs, la Caisse d'assurance-maladie Sanitas a accepté de prendre

en charge les frais d'acquisition des deux appareils acoustiques à concurrence

de 3'600 fr., le solde de 1'689 fr.20 étant supérieur aux prestations fixées

par son propre règlement.

B. Par décision du 30 août

2001, le centre social a refusé de prendre en charge un montant de 2'689 fr.20

correspondant au solde du prix d'acquisition des appareils. A. X.________ a

recouru contre cette décision auprès du Tribunal administratif le

23 septembre 2002. Elle précise que le port de ces appareils est

indispensable à son fils B. X.________ pour les motifs suivants :

"(…)

Ils lui permettent de suivre ses cours, de

s'intégrer dans un groupe, bref, de communiquer. Sans ces appareils auditifs,

B. X.________ est fortement handicapé et ne peux que difficilement espérer

accéder à une activité professionnelle. Ces appareils, bien que d'un prix

élevé, sont recommandés par le médecin ORL dans son rapport du 10 octobre 2001.

(…)"

La recourante a

produit à l'appui de son recours une lettre adressée le

10 octobre 2002 par le Dr. D.________ à Pro Infirmis, dont la teneur

est la suivante :

"(…)

B. X.________ présente une surdité de

transmission sur malformation ossiculaire bilatérale avec des seuils auditifs

compris entre 40 et 85 db.

Il avait été présenté en son temps au Service ORL du CHUV et une proposition de

chirurgie de cette surdité avait été faite mais la famille de B. X.________ n'y

avait pas donné suite, préférant un appareillage.

A l'époque, l'AI avait refusé le paiement de l'appareillage, pour des raisons

administratives, la surdité de B. X.________ datant d'avant son entrée en

Suisse, et les exigences de l'AI n'étaient donc pas remplies.

Actuellement, vu l'âge de ses audioprothèses, B. X.________ en souhaite de

nouvelles, intraauriculaires, qui lui seraient attribuées par la Maison Tissot.

A ce que m'a dit Mme Y.________, une demande AI serait en cours mais ne je sais

pas si les motifs de refus donnés à l'époque ne resteront pas valables.

Quoi qu'il en soit, cet appareillage est indispensable à ce jeune homme et je

ne peux qu'en recommander l'octroi.

Je suis à votre disposition pour discuter de tout cela.

(…)"

Le centre social s'est

déterminé sur le recours le 10 octobre 2002 en concluant à son rejet

et au maintien de la décision du 30 août 2002. Le centre social relève qu'il

appartient au bénéficiaire de se renseigner auprès de l'autorité d'application,

avant d'engager des dépenses particulières, pour s'assurer qu'elles seront

prises en charge. A défaut, les traitements et les frais pharmaceutiques non

couverts par l'assurance-maladie de base ne sont pas pris en charge par l'aide

sociale. Le centre social rappelle que l'aide sociale ne participe au coût des

prestations de l'assurance-maladie que pour la franchise annuelle, la

quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise et la contribution aux frais

de séjours hospitaliers. Pour les prestations non couvertes par la législation

sur l'assurance-maladie, et dans certaines situations exceptionnelles, l'aide

sociale peut intervenir pour une prise en charge financière de ces frais, à

condition toutefois que le Service des assurance-sociales et de l'hébergement

ait préalablement rendu un avis favorable. Il appartenait donc au bénéficiaire,

avant d'engager des dépenses particulières, de se renseigner auprès de

l'autorité d'application pour s'assurer que celles-ci sont prises en charge.

C. A la demande du

tribunal, le Service des assurances sociales et de l'hébergement s'est

déterminé comme suit le 9 août 2004 sur une éventuelle prise en charge de la

part des frais d'acquisition des appareils acoustiques non remboursés par

l'assureur maladie :

"(…)

Après avoir consulté l'Office AI, il apparaît

que si les conditions administratives avaient été remplies, le dit Office

serait entré en matière. En effet, l'appareillage proposé est indispensable

pour la bonne compréhension et le développement normal du jeune B. X.________.

En conséquence, le SASH donne un préavis

positif à la demande de prise en charge par l'ASV de la part des frais non

remboursés par l'assureur maladie Sanitas.

(…)"

Considérants

1.

a) Selon l'art. 12 Cst,

entré en vigueur le 1er janvier 2000, quiconque est dans une

situation de détresse et n'est pas en mesure de subvenir à son entretien a le

droit d'être aidé et assisté et de recevoir les moyens indispensables pour

mener une existence conforme à la dignité humaine. Auparavant, la jurisprudence

et la doctrine considéraient le droit à des conditions minimales d'existence

comme un droit constitutionnel non écrit qui obligeait les cantons et les

communes à assister les personnes se trouvant dans le besoin (voir ATF 121 I

367.

consid. 2b p. 371/372 et les références citées). L'art. 12 Cst pose

maintenant le principe du droit à des conditions minimales d'existence pour

toute personne qui n'est pas en mesure de subvenir à ses besoins et cette norme

fonde une prétention justiciable à des prestations positives de la part de

l'Etat (ATF 122 II 193 consid. 2b/ee p. 198). La Constitution fédérale ne

garantit toutefois que le principe du droit à des conditions minimales

d'existence; il appartient ainsi au législateur cantonal d'adopter les règles

en matière de sécurité sociale qui ne descendent pas en-dessous du seuil

minimum découlant de l'art. 12 Cst, mais qui peuvent, cas échéant, aller

au-delà.

b) Selon l'art. 3

LPAS, l'aide sociale a pour but de venir en aide aux personnes ayant des

difficultés sociales, notamment par des prestations financières (al. 1).

Ces prestations sont subsidiaires par rapport aux autres prestations sociales

fédérales ou cantonales et à celles des assurances sociales; elles peuvent, le

cas échéant, être versées en complément (al. 2); l'obligation d'assistance

entre parents est en outre réservée (al. 3). L'aide sociale est destinée aux

personnes séjournant sur le territoire vaudois (art. 16 LPAS). Elle est

accordée à toute personne qui se trouve dépourvue des moyens nécessaires pour

satisfaire ses besoins vitaux et personnels indispensables (art. 17 LPAS). Elle

doit permettre aux bénéficiaires et à leur famille de vivre dignement. D'une

part elle doit couvrir les besoins en nourriture, logement, vêtements et soins

médicaux (besoins vitaux), d'autre part, dans certains cas, tenir compte

d'autres besoins particuliers tels que les déplacements, les cotisations

d'assurances, la formation professionnelle et les vacances d'enfants (besoins

personnels), qui varient de cas en cas et doivent être justifiés (Exposé des

motifs du Conseil d'Etat relatif au projet de la loi sur la prévoyance et

l'aide sociales, BGC, printemps 1977, p. 758). La nature, l'importance et la

durée de l'aide sociale sont déterminées en tenant compte de la situation

particulière de l'intéressé et des circonstances locales. Selon l'art. 21 LPAS,

les prestations sont allouées dans les cas et dans les limites prévues par le

Département de la santé et de l'action sociale, qui a édicté à cet effet un

recueil d'application de l'aide sociale vaudoise (ci-après : recueil

d'application ASV).

Le recueil

d'application ASV réglemente au chiffre II-5.5 la participation aux frais non

admis par les caisses-maladie de la manière suivante :

"(…)

Les bénéficiaires d'aide doivent demander à

leur médecin de prescrire des médicaments remboursables par l'assurance

obligatoire des soins (assurance-maladie de base). En outre, il leur

appartient avant d'engager des dépenses particulières (ex. : psychologue) de se

renseigner auprès de l'autorité d'application pour s'assurer qu'elles seront

prises en charge.

A défaut, les

traitements et les frais pharmaceutiques non couverts par l'assurance maladie

de base ne sont pas pris en charge par l'ASV.

Dans certaines situations exceptionnelles,

l'ASV peut intervenir, à condition que le Service des assurances sociales et de

l'hébergement (SASH) ait préalablement rendu un avis favorable. Le SASH doit

être consulté par l'envoi d'un dossier instruit, notamment sur les points

essentiels suivants :

- le refus d'un assureur maladie doit être

motivé en référence aux dispositions précises de la LAMal ou/et de ses

ordonnances (en particulier l'OFAS). En cas de doute sur la motivation de

l'assureur, il lui sera demandé une décision formelle (mentionnant la voie de

droit et le délai d'opposition ou de recours).

En cas de refus d'un assureur directement

transmis par décision formelle, le cas sera immédiatement communiqué au SPAS

qui assurera le lien avec le SASH (attention au respect du droit d'opposition

ou de recours);

- la demande est dans tous les cas accompagnée

de l'avis du médecin traitant indiquant le motif qui pourrait justifier le

choix d'un traitement ou d'un médicament ne figurant pas au catalogue des

prestations obligatoires LAMal;

- le cas échéant, cet avis médical peut devoir

être soumis au médecin/pharmacien cantonal par le SPAS, s'il s'agit de

traitements ou de médicaments coûteux ou/et dispensés sur une longue durée.

(…)"

c) Le recueil

d'application pose une exigence de forme pour la prise en charge des frais non

couverts par l'assureur maladie en exigeant du bénéficiaire qu'il se renseigne

auprès de l'autorité d'application pour s'assurer que ces dépenses sont prises

en charge. Toutefois, la directive précise que dans certaines situations

exceptionnelles, l'aide sociale vaudoise peut tout de même intervenir à

condition que le Service des assurances sociales et de l'hébergement ait

préalablement rendu un avis favorable. En l'espèce, dans le cadre de l'instruction

du recours, le SASH a rendu un préavis positif pour une prise en charge par

l'aide sociale vaudoise de la part des frais non remboursés par l'assureur

maladie Sanitas. Ce préavis est fondé sur une prise de position de l'Office de

l'assurance invalidité qui serait entré en matière pour la prise en charge des

frais dès lors que l'appareillage proposé est indispensable pour la bonne

compréhension et le développement normal du jeune B. X.________. Il apparaît

ainsi que les conditions requises pour la prise en charge des frais médicaux

non remboursés par l'assureur maladie sont réunies.

2.

Il résulte des

considérants qui précèdent que le recours doit être admis et la décision du

Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002 refusant la prise en charge

des frais non couverts par l'assureur maladie pour l'acquisition d'appareils

auditifs destinés à B. X.________ est annulée et le dossier retourné à cette

autorité afin qu'elle assure la couverture de ces frais, lesquels se montent

d'ailleurs à 1'689 fr.20 (et non pas à 2'689 fr.20). Il n'y a pas lieu de

percevoir de frais de justice, ni d'allouer de dépens, qui n'ont pas été

requis.

Dispositif

Par ces motifs

le Tribunal administratif

arrête:

I. Le recours est

admis.

II. La décision du

Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002 est annulée et le

dossier à cette autorité afin qu'elle statue à nouveau conformément aux

considérants du présent arrêt.

III. Il n'est pas

perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.

jc/Lausanne, le 6 septembre 2004

Le

président:

Le présent

arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.