KGVS-20240312-S2-23-73-20240826-G11.pdf

S2 23 73

URTEIL VOM 12. MÄRZ 2024

Kantonsgericht Wallis Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Besetzung: Michael Steiner, Präsident; Candido Prada und Dr. Thierry Schnyder, Kantonsrichter; Renata Kreuzer, Gerichtsschreiberin

in Sachen

X _________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Corina Trandafirescu, CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG, Bern

gegen

BALOISE VERSICHERUNG AG, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Urs Hofer, Bern

(Unfallversicherung; Einstellung der Taggeldleistungen)

Beschwerde gegen den Entscheid vom 16. Juni 2023

Sachverhalt

A. Der 1981 geborene Beschwerdeführer, von Beruf Skilehrer, war über seine Arbeitgeberin obligatorisch bei der Beschwerdegegnerin gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er sich am 3. April 2022 beim Skifahren eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes am rechten Knie zuzog. Der Nichtberufsunfall wurde am 11. April 2022 gemeldet. In Anbetracht des körperlichen Leistungsprofils eines Skilehrers wurde ein operatives Vorgehen für richtig befunden und die Rekonstruktionsoperation am 7. Juni 2022 durchgeführt. Postoperativ erlitt der Beschwerdeführer einen Wundinfekt, der unter antibiotischer Behandlung am 30. Juni 2022 abgeheilt war.

B. Mit Verfügung vom 21. September 2022 stellte die Beschwerdegegnerin die Taggelder per 10. Oktober 2022 ein. Die Einsprache des Beschwerdeführers wurde mit Entscheid vom 16. Juni 2023 teilweise gutgeheissen, die Taggeldleistungen wurden per 7. Dezember 2022 eingestellt.

C. Mit Beschwerde vom 17. August 2023 (Poststempel) wurde bei der sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und die Weiterausrichtung der Taggeldleistungen entsprechend der Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Mai 2023 beantragt. Eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen in Form eines versicherungsexternen Gutachtens an die Vorinstanz zurückzuweisen.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 20. November 2023 hielt die Beschwerdegegnerin am Einspracheentscheid fest und beantragte die Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde. Sie verneinte die Abklärungsbedürftigkeit. Die medizinischen Beurteilungen seien vollständig und ausreichend, weshalb ihnen voller Beweiswert zugemessen werden könne.

Im zweiten Schriftenwechsel hielten beide Parteien an ihren Vorbringen und Anträgen fest.

Auf die weiteren Einwände wird, soweit entscheidwesentlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

ERWÄGUNGEN

1.

Gemäss Art. 1 Abs. 1 UVG sind die Bestimmungen des ATSG auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das UVG nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt. Das Kantonsgericht prüft die Prozessvoraussetzungen, namentlich die Partei- und Prozessfähigkeit, die Zulässigkeit des Rechtsweges, die Zuständigkeit der angerufenen Instanz, das Rechtsschutzinteresse sowie die formrichtige und rechtzeitige Rechtsvorkehr von Amtes wegen (BGE 131 V 202 E. 1, 130 V 514 E. 1 und 126 V 30). Der Beschwerdeführer wohnt im Oberwallis, weshalb die sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 7 Abs. 2 RPflG, Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 2 RVG und Art. 81a VVRG als kantonales Versicherungsgericht für die Behandlung von Beschwerden auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts zuständig ist (vgl. BGE 127 V 176 E. 2). Der Beschwerdeführer ist durch den Einspracheentscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb auf seine form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde einzutreten ist (Art. 59, Art. 60 i.V.m. Art. 38 ATSG).

2.

2.1 Die Beschwerdeinstanz hat nicht zu prüfen, ob sich der angefochtene Entscheid unter schlechthin allen in Frage kommenden Aspekten als korrekt erweist, sondern im Prinzip nur die vorgebrachten Beanstandungen zu untersuchen (Rügeprinzip). Von den Verfahrensbeteiligten nicht aufgeworfene Rechtsfragen werden von der Beschwerdeinstanz nur geprüft, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichend Anlass besteht (BGE 119 V 347 E. 1a).

2.1 Die Beschwerdeinstanz hat nicht zu prüfen, ob sich der angefochtene Entscheid unter schlechthin allen in Frage kommenden Aspekten als korrekt erweist, sondern im Prinzip nur die vorgebrachten Beanstandungen zu untersuchen (Rügeprinzip). Von den Verfahrensbeteiligten nicht aufgeworfene Rechtsfragen werden von der Beschwerdeinstanz nur geprüft, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichend Anlass besteht (BGE 119 V 347 E. 1a).

2.2 Streitig und zu prüfen ist der Zeitpunkt der Einstellung der Taggeldleistungen.

3.

3.1 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld. Dieser Anspruch entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag und erlischt u.a. mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit (Art.

16 Abs.1 und 2 UVG). Das Taggeld beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80% des versicherten Verdienstes. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art.

17 Abs. 1 UVG).

3.2 Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen

Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 Satz 1 ATSG). Bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 Satz 2 ATSG). Die durch die Pflicht zur Schadensminderung gebotene Verwertung der Restarbeitsfähigkeit in einem anderen als dem angestammten Tätigkeitsbereich bildet aber die Ausnahme vom Grundsatz, wonach für die Bemessung der Arbeitsunfähigkeit auf die tatsächliche Einschränkung im zuletzt ausgeübten Beruf abzustellen ist. Sie setzt eine voraussichtlich dauerhafte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit in der bisher ausgeübten Berufstätigkeit einerseits und einen stabilen Gesundheitszustand anderseits voraus; ein labiles gesundheitliches Geschehen von zeitlich beschränkter Dauer genügt nicht. Eine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit, welche zur Berücksichtigung des Leistungsvermögens in anderen zumutbaren beruflichen Tätigkeiten verpflichtet, liegt so lange nicht vor, als im Lichte der medizinischen Unterlagen die Prognose gestellt werden kann, die versicherte Person werde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf zurückgewinnen, und zwar in einer den Taggeldanspruch ausschliessenden Weise (Bundesgerichtsurteile 8C_733/2020 vom 28. Oktober 2021 E. 3.1, 8C_702/2018 vom 11. Juli 2019 E. 3.1.2., U 108/05 vom 28. August 2006 E. 2.3 und 4.1, jeweils mit Hinweisen).

4. Nach der Rechtsprechung kommt den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee).

Reine Aktengutachten sind beweiskräftig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts 8C_750/2020 vom 23. April 2021 E. 4 mit Hinweisen).

5.

5.1 Die Beschwerdegegnerin stützt sich für den Einspracheentscheid auf die Aktenbeurteilung ihres Vertrauensarztes vom 1. Juni 2023, welche sie als umfassend, widerspruchsfrei und schlüssig erachtet. Aufgrund der medizinischen Aktenlage sowie der vertrauensärztlichen Beurteilung sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer als Folge des Unfallereignisses vom 3. April 2022 als Skilehrer sechs Monate postoperativ zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei. Eine angepasste Tätigkeit sei sechs Wochen postoperativ zu 100% möglich bzw. zumutbar gewesen. Die vom Hausarzt durchgehend attestierte Arbeitsunfähigkeit sei versicherungsmedizinisch nicht nachvollziehbar. Der vor der Operation um eine second opinion ersuchte Arzt habe am 29. April 2022 eine Arbeitsunfähigkeit als Skilehrer von 6 Monaten postoperativ prognostiziert und dies anlässlich der erneuten Vorlage der Akten nach der Operation auch so bestätigt. Eine Arbeitsaufnahme in einer angepassten Tätigkeit habe er ab dem 7. September 2022 als zumutbar erachtet.

5.2 Der Beschwerdeführer macht demgegenüber in seiner Beschwerde gestützt auf die Berichte des Operateurs geltend, die Einschätzung der Beschwerdegegnerin gehe fehl. Aus dem der Replik beigelegten Schreiben des Operateurs vom 30. Mai 2023 gehe hervor, dass er sich ein Jahr postoperativ zur Verlaufskontrolle vorgestellt habe. Er habe seit September 2022 Beschwerden an der Patella. Aufgrund eines diagnostizierten Patellaspitzensyndroms seien krankengymnastische und physikalische Behandlungsmassnahmen empfohlen und ein Trainingsplan für Eigenübungen erstellt worden. In einer E-Mail vom 1. August 2023 habe der Operateur bestätigt, dass eine volle Arbeitsfähigkeit als Skilehrer nach einer Kreuzbandoperation frühestens neun Monate postoperativ gegeben sei. Die Belastung in diesem Beruf sei ähnlich wie im Leistungssport und der dafür benötigte Muskelstatus könne innerhalb von sechs Monaten nicht erreicht werden.

5.3 Gemäss den Informationen zur Nachbehandlung und Rehabilitation nach erfolgter Kreuzbandrekonstruktion, die die Schulthess-Klinik auf ihrer Internetseite bereitstellt, sind Kontaktsportarten wie Fussball, Handball und auch Skifahren in der Regel erst nach neun Monaten wieder erlaubt. Dies stimmt mit der Beurteilung des Operateurs überein. Aus den Akten ergibt sich, dass der Beschwerdeführer von seinem Hausarzt nach dem Unfall bis zum 24. Januar 2023 zu 100% und ab dem 25. Januar bis zum 31. Mai 2023 zu 50% arbeitsunfähig geschrieben war. Die Operation hatte am 7. Juni 2022 stattgefunden und die Heilung war nicht ganz komplikationslos verlaufen. Der Beschwerdeführer erlitt zuerst einen Wundinfekt und später entwickelte sich ein Patellaspitzensyndrom. Gemäss den Arbeitsunfähigkeitszeugnissen des Hausarztes arbeitete er ab dem 25. Januar 2023 und somit siebeneinhalb Monate nach der Kreuzbandrekonstruktion wieder zu 50% und ab dem 1. Juni 2023 bestand keine Arbeitsunfähigkeit mehr. Der um eine second opinion ersuchte Arzt hatte am 25. Juli 2022 mit einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit als Skilehrer während sechs Monaten postoperativ gerechnet und danach mit einer Steigerung. Das Patellaspitzensyndrom hatte er in seine Beurteilung noch nicht mit einbezogen. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin äusserte sich insbesondere zur Zumutbarkeit einer angepassten Tätigkeit. Eine volle Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit erachtete auch er während sechs Monaten postoperativ als gegeben. Für das erkennende Gericht ist es aufgrund der insgesamt recht gut übereinstimmenden ärztlichen Beurteilungen nachvollziehbar, dass sowohl die Steigerung der Arbeitsfähigkeit als Skilehrer, als auch deren volles Wiedererlangen infolge des etwas verzögerten Heilungsverlaufs erst mit einer gewissen Verspätung möglich war.

5.4 Die Beschwerdegegnerin hat die Taggeldleistungen per 7. Dezember 2022 eingestellt, da dem Versicherten ab dem 7. September 2022 eine angepasste Tätigkeit zu 100% zumutbar gewesen sei und sie eine Anpassungsfrist von drei Monaten gewährte.

Den aktenkundigen ärztlichen Beurteilungen kann entnommen werden, dass in casu nach der Kreuzbandrekonstruktion von der Wiederaufnahme der Tätigkeit als Skilehrer auszugehen ist. Somit bestand zum Zeitpunkt der Verfügung und des angefochtenen Einspracheentscheids kein Anlass für eine Zumutbarkeitsprüfung einer leidensadaptierten Tätigkeit.

6. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin hat die Taggeldleistungen bis zum 24. Januar 2023 für eine Arbeitsunfähigkeit von 100% und für die Zeit vom 25. Januar bis zum 31. Mai 2023 für eine solche von 50% auszurichten.

7.

7.1 Das Verfahren ist, von hier nicht massgebenden Ausnahmen abgesehen, kostenlos.

7.2 Dem obsiegenden Beschwerdeführer steht eine Parteientschädigung zu. Das Gericht setzt diese unter Würdigung der Bedeutung und Schwierigkeit der Streitsache, des Umfangs der Arbeitsleistung sowie der durch den Rechtstreit entstandenen Auslagen auf CHF 1’800 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) fest (Art. 40 Abs. 1 GTar; BGE 135 V 473).

DEMNACH WIRD ERKANNT

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Die Beschwerdegegnerin hat die Taggeldleistungen bis zum 24. Januar 2023 für eine Arbeitsunfähigkeit von 100% und für die Zeit vom 25. Januar bis zum 31. Mai 2023 für eine solche von 50% auszurichten.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 1’800 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

Sitten, 12. März 2024