AS 2002 3908

Ordonnance sur l'assurance-maladie

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

Modification du 11 septembre 2002

Le Conseil fédéral suisse arrête:

I L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie¹ est modifiée comme suit:

Préambule vu l’art. 81 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale des assurances sociales (LPGA)², vu l’art. 96 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (loi, LAMal)³,

Art. 2, al. 1, let. a

1 Sont exceptés de l’obligation de s’assurer:

a. les agents de la Confédération, en exercice ou retraités, qui sont soumis à l’assurance militaire en vertu de l’art. 1a, al. 1, let. b, ch. 1 à 7, et de l’art. 2 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)⁴.

Art. 9 Fin des rapports d’assurance Lorsqu’une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n’est pas soumis à la législation suisse sur l’aide sociale ou qu’elle n’aboutit pas au paie- ment des primes ou participations aux coûts, l’assureur peut mettre fin au rapport d’assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l’assuré des consé- quences de son omission.

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Ordonnance sur l’assurance-maladie RO 2002

Art. 22 Contentieux 1 En cas de litige entre l’institution commune et un assureur, l’art. 87 de la loi est applicable. L’art. 15 de l’ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des ris- ques dans l’assurance-maladie5 est réservé.

2 En cas de litige entre l’institution commune et un fournisseur de prestations,

l’art. 89 de la loi est applicable.

Art. 27, al. 1 1 Les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances (art. 57 LPGA et

87 LAMal) et par les tribunaux arbitraux (art. 89 LAMal) relatifs à l’assurance-

maladie sociale doivent être communiqués à l’OFAS.

Art. 90 Prélèvement des primes

1 Les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.

2 Le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26, al. 1, LPGA s’élève à 5 % par année. 3 Si, en dépit d’une sommation, l’assuré ne paie pas les primes ou participations aux coûts échues, l’assureur doit engager une procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens, l’assureur en informe l’autorité compétente d’aide sociale. Sont réservées les dispositions cantonales qui prévoient une annonce préalable à l’autorité chargée de la réduction des primes. 4 Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l’autorité d’aide sociale, l’assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu’à ce que les pri- mes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient entièrement payés. L’assureur devra prendre en charge les prestations pour la période de suspension dès qu’il aura reçu l’intégralité des som- mes dues.

5 Si un assuré résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en

Islande ou en Norvège ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues, l’assureur devra procéder à une sommation écrite et le rendre attentif aux consé- quences de la mise en demeure. L’assureur pourra ensuite suspendre la prise en charge des prestations jusqu’à ce que les primes et les participations aux coûts arrié- rées ainsi que les intérêts moratoires soient entièrement payés. L’assureur informera simultanément l’institution d’entraide compétente au lieu de résidence de l’assuré ainsi que l’institution commune prévue à l’art. 18 de la loi de la suspension des prestations. L’assureur devra prendre en charge les prestations pour la période de suspension dès qu’il aura reçu le paiement des primes et des participations aux coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires.

5 RS 832.112.1

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Ordonnance sur l’assurance-maladie RO 2002

Art. 90a Intérêts rémunératoires 1 Les intérêts rémunératoires visés à l’art. 26, al. 1, LPGA sont accordés lorsque l’assureur restitue ou compense des primes versées en trop ou qu’il doit réparer le dommage à concurrence des différences de primes en vertu de l’art. 7, al. 5 et 6, LAMal, pour autant que la créance dépasse 3000 francs et qu’elle ne soit pas acquittée dans les six mois. 2 Le taux des intérêts rémunératoires s’élève à 5 % par année. Les prescriptions de l’art. 7 de l’ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales6 sont applicables par analogie.

Art. 108a Prélèvement des primes Les art. 90, al. 1 et 2, et 90a sont applicables par analogie.

Art. 111, phrase introductive Les assurés doivent aviser leur assureur-maladie de tout accident non déclaré auprès d’un assureur-LAA ou de l’assurance militaire. Ils doivent donner tous les renseig- nements concernant: ...

Art. 112, al. 1 1 Si, dans un cas de maladie ou d’accident, il n’est pas certain que l’obligation d’allouer les prestations incombe à l’assurance-accidents selon la LAA7 ou à l’assu- rance militaire, l’assureur-maladie peut avancer spontanément ses prestations, sous réserve de son plein droit à restitution.

Art. 114 Obligation d’informer L’assureur-maladie qui avance les prestations attire l’attention de l’assuré sur le régime du remboursement visé à l’art. 71 LPGA.

Art. 115 Abrogé

6 RS 830.11; RO 2002 3703 7 RS 832.20

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Titre précédant l’art. 120 Section 4 Devoir d’information des assureurs

Art. 120 Les assurés doivent être informés sur la communication des données (art. 84a LA- Mal) et sur l’assistance administrative (art. 32, al. 2, LPGA et art. 82 LAMal).

Art. 121 Abrogé

Art. 122 1 Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivan- tes: a. les frais de diagnostic et de traitement supportés par l’assuré; b. les frais de soins supportés par l’assuré et d’autres frais non couverts dus à la maladie.

2 Lorsqu’une personne est assurée auprès de plus d’un assureur-maladie pour des

indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les limites de la surindem- nisation sont celles de l’art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indem- nités journalières qu’il assure par rapport au total des indemnités journalières assu- rées.

Titre deuxième: (Art. 123 à 126) Abrogés

Titre précédant l’art. 127 Quatrième partie Décision, frais de communication et de publication des données

Art. 127 Décision Lorsqu’une décision est exigée en vertu de l’art. 51, al. 2, LPGA, l’assureur est tenu de la rendre dans les trente jours.

Art. 128 et 129 Abrogés

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Titre précédant l’art. 130 Abrogé

Art. 130, titre médian Frais de communication et de publication de données

II La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2003.

11 septembre 2002 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Kaspar Villiger La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

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