AS 2013 1925

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 10 juin 2013

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:

Art. 4, let. c et d L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent: c. moyens et appareils:

1. les produits du groupe 05. Bandages,

2. les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcu-

tanée électriques (TENS),

3. les produits du groupe 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothé-

rapie,

4. les produits du groupe 23. Orthèses,

5. les produits du groupe 34. Matériel de pansements;

d. examens par imagerie:

1. radiographie du squelette,

2. scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités,

3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articu-

lations périphériques,

4. échographie de diagnostic,

5. scintigraphie osseuse en trois phases;

1 RS 832.112.31

2013-0006 1925

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2013

Art. 12a Vaccinations prophylactiques L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. Vaccination et rappels contre la Selon le «Plan de vaccination suisse diphtérie, le tétanos, la coqueluche, 2013» (Plan de vaccination 20132) la poliomyélite; vaccination contre établi par l’Office fédéral de la santé la rougeole, les oreillons et la publique (OFSP) et la Commission rubéole fédérale pour les vaccinations (CFV) Du 1.1.2013 au 31.12.2015, aucune franchise n’est prélevée pour la vaccina- tion contre la rougeole, les oreillons et la rubéole des personnes nées après le 31.12.1963. b. Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le Plan de vaccination 2013. c. Vaccination contre l’influenza 1 Vaccination annuelle pour les per- sonnes présentant un risque de com- plications élevé; selon la catégorie a) des recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière établies par l’OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV du 21 juin 2010 (Bulletin OFSP 25/20103).

2 En cas de menace de pandémie

d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandé- mie d’influenza). Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfai- taire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

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3 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

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Mesure Conditions

d. Vaccination contre l’hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamina- tion. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

2. Vaccination selon les recommanda-

tions établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/984 et Complément du Bul- letin 36/98)5 et selon le Plan de vac- cination 2013. e. Vaccination passive avec Hépatites Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives. f. Vaccination contre 1. Avec le vaccin polysaccharidique: les pneumocoques adultes à partir de 65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présen- tant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonc- tionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénec- tomie ou la pose d’un implant cochléaire, selon le Plan de vaccina- tion 2013.

2. Avec le vaccin conjugué: enfants de

moins de cinq ans, selon le Plan de vaccination 2013. g. Vaccination contre les Selon le Plan de vaccination 2013. méningocoques Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné.

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5 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

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Mesure Conditions

En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. h. Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l’Association suisse contre la tuber- culose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l’OFSP (Bulletin de l’OFSP 16/19966). i. Vaccination contre l’encéphalite Selon le Plan de vaccination 2013. à tiques (FSME) En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. j. Vaccination contre la varicelle Selon le Plan de vaccination 2013. k. Vaccination contre le papillomavirus 1. Selon les recommandations de humain (HPV) l’OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l’OFSP 25/20077): a. vaccination générale des filles en âge scolaire; b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 26 ans. Cette dis- position est applicable jusqu’au 31 décembre 2017.

2. Vaccination dans le cadre de pro-

grammes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vac- cins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée; b. l’achat des vaccins s’effectue de manière centralisée; c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recom- mandations de l’OFSP et de la CFV) est visée;

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Mesure Conditions

d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vacci- nation et des assureurs-maladie sont définies; e. la collecte des données, le décomp- te, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur

cette prestation. l. Vaccination contre l’hépatite A Selon le Plan de vaccination 2013. Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affec- tion chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. m. Vaccination contre la rage Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

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L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

… d. Dépistage du cancer du colon Tranche d’âge de 50 à 69 ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans.

Art. 13, let. d L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants

Mesure Conditions

… d. amniocentèse, prélèvement des après un entretien approfondi qui doit villosités choriales être consigné pour: – les femmes qui seront âgées de plus de 35 ans (âge révolu à la date pré- sumée du terme de la grossesse) – les femmes âgées de moins de 35 ans présentant un risque de 1:380 ou plus que l’enfant soit atteint d’une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). …

8 RS 832.10

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1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

2 L’annexe 29 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.

3 L’annexe 310 («Liste des analyses») est modifiée.

III La présente modification entre en vigueur le 1er juillet 2013.

10 juin 2013 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset

9 Non publiée dans le RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils. 10 Non publiée dans le RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses.

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Annexe 1 (art. 1)

Ch. 1, 2, 5, 9 et 11

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

1.1 Chirurgie générale

… Traitement des Non 1.7.2013 varices par ablation mécano-chimique endoveineuse de type Clarivein® …

1.2 Chirurgie de transplantation

Ne concerne que le texte italien.

1.4 Urologie et proctologie

… Traitement de Oui Traitement de l’incontinence urinaire 1.1.2007/ l’incontinence urinaire causée par l’hyperactivité neurogène du 1.8.2008/ par injection cystoscopi- détrusor associée à une affection neurolo- 1.7.2013 que de toxine botulique gique chez l’adulte de type A dans la paroi Après épuisement des options de thérapie vésicale conservatrice Ne peut être effectué que dans une institu- tion spécialisée en neuro-urologie et disposant d’une unité d’urodynamique …

2.1 Médecine interne générale

… Nutrition entérale à Oui Indication posée selon les 1.7.2010/ domicile sans «directives de la Société suisse de 1.7.2012/ utilisation de sonde nutrition clinique (SSNC) sur Home 1.7.2013 care, nutrition artificielle à domicile»11 de janvier 2013 … Greffe de cellules Dans les centres reconnus par le 1.8.2008/ souches groupe «Swiss Blood Stem Cell 1.1.2011/ hémato-poïétiques Transplantation» (SBST). 1.7.2013 Exécution selon les normes éditées par le Comité «The Joint Accredita-

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

tion Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» et «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE Internatio- nal Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5e édition, de mars 201212. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éven- tuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplanta- tion13 et à l’art. 12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplanta- La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. – autologue Oui – lymphomes 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013 – leucémie myéloïde aiguë – myélome multiple – neuroblastome – médulloblastome – tumeur germinale. Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – syndrome myélodisplastique 1.1.2008/ – leucémie myéloïde chronique 1.1.2013 – sarcome d’Ewing jusqu’au – sarcome des tissus mous 31.12.2017 – tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome. Oui Dans le cadre d’études cliniques 1.1.2002/ multicentriques prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013 Prise en charge seulement si jusqu’au l’assureur a donné préalablement 31.12.2017 une garantie spéciale et avec l’autor- isation expresse du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – récidive d’une leucémie myéloï- 1.1.1997/ de aiguë 1.1.2008/

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13 RS 810.21 14 RS 810.211

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

– récidive d’une leucémie lympha- 1.1.2013 tique aiguë – cancer du sein, – carcinome bronchique à petites cellules – maladies congénitales – cancer de l’ovaire – tumeur solide rare de l’enfant – allogénique Oui – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013 – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopa- thie congénitale – thalassémie et anémie drépanocy- taire (donneur génotypiquement HLA-identique) – myélome multiple – tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lym- phome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – carcinome du rein. 1.1.2008/ 1.1.2013 jusqu’au 31.12.2017 Oui Dans le cadre d’études cliniques 1.1.2002/ multicentriques prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013 Prise en charge seulement si jusqu’au l’assureur a donné préalablement 31.12.2017 une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin- conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome 1.1.2008 Non – cancer du sein. 1.1.2002/ 1.1.2008/ 1.1.2013 …

2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive

… Intervention par Oui Pour les patients inopérables souf- 1.1.2013 voie percutanée frant d’une grave insuffisance visant à traiter une mitrale (mortalité prédite de 10 % à

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

grave insuffisance 15 % en l’espace de 12 mois) et mitrale dont les valvules cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention. Participation au «Swiss Mitra Registry» … Implantation trans- Oui En cours d’évaluation 1.7.2013 cathéter de valve En cas de sténose aortique sévère jusqu’au aortique (TAVI) chez les patients inopérables et à 30.6.2018 haut risque opératoire aux condi- tions suivantes (cumulatives)

1. Les conditions d’application de

la procédure TAVI suivent les directives européennes: «Guide- lines on the management of val- vular heart disease (version 2012)»15

2. La procédure TAVI ne peut être

pratiquée que dans les institu- tions pratiquant la chirurgie car- diaque sur place

3. La décision d’admissibilité de

tous les patients à la procédure TAVI doit être prise au sein de l’équipe Heart Team, comprenant au moins un cardiologue interventionnel formé pour les interventions TAVI, un cardio- logue non interventionnel, un chirurgien cardiaque et un anes- thésiste

4. Tous les centres pratiquant la

procédure TAVI doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie

… Electrostimulation Oui Traitement des douleurs chroniques 1.3.1995/ des structures graves: douleurs de désafférentation 1.7.2011 cérébrales pro- d’origine centrale (par ex. lésion fondes par implan- cérébrale ou intrarachidienne, tation d’un système lacération intradurale du nerf), de neurostimulation lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux. Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neuro- chirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles mo- teurs, neuroradiologie). Electroneuromodu- Non 1.7.2013 lation des nerfs pelviens à l’aide d’un système implanté par laparoscopie (procédure LION: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) …

5 Dermatologie

… Traitement de la Oui En cas de lipoatrophie faciale découlant 1.7.2013 lipoatrophie du d’un traitement médicamenteux ou d’une visage par des maladie. produits de comble- Prise en charge seulement si l’assureur a ment donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin- conseil. …

9.2 Autres procédés d’imagerie

… Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux direc- 1.1.1994/ émission de positrons tives administratives du 20 juin 200816 de 1.4.1994/ (TEP) la Société suisse de médecine nucléaire 1.1.1997/ (SSMN). 1.1.1999/ Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.2001/ (FDG), pour les indications suivantes: 1.1.2004/

1. en cardiologie: 1.1.2005/

– comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque. 1.8.2006/

2. en oncologie: 1.1.2009/

– selon les directives cliniques de la 1.1.2011/ SSMN du 7 avril 200817. pour TEP 1.7.2013 au FDG

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3. en neurologie:

– comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la thé- rapie. Au moyen de l’azote 13, pour l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. Au moyen de rubidium 82, pour l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. Non Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.8.2006/ (FDG), pour les indications suivantes: 1.1.2007/ en neurologie: 1.1.2011/ – évaluation préopératoire pour chirurgie 1.1.2013/ de revascularisation complexe en cas 1.7.2013 d’ischémie cérébrale, – évaluation d’une démence. Avec d’autres isotopes que le F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), l’azote 13 ou le 1.1.2013/ rubidium 82 1.7.2013 …

11 Réadaptation

… Réadaptation des Prise en charge seulement si 12.5.1977/ patients souffrant l’assureur a donné préalablement 1.1.1997/ de maladies cardio- une garantie spéciale et avec 1.1.2000/ vasculaires ou de l’autorisation expresse du médecin- 1.1.2003/ diabète conseil. 1.1.2009/ La réadaptation en cas de diagnostic 1.7.2009/ principal d’une maladie artérielle 1.1.2010/ périphérique (MAP) et de diabète a 1.7.2011 lieu ambulatoirement. La rééduca- 1.1.2013 tion cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un traitement ambulatoire ou hospitalier. En faveur d’un traitement hospitalier: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un méde- cin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions reconnues officiellement par le GSRC) le 15 mars 201118. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 200919. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 201020. Indications: Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particu- lier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples fac- teurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans).

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Oui – Patients souffrant d’une maladie 1.7.2009/ artérielle périphérique (MAP) à 1.1.2013 partir du stade IIa selon Fontaine. Non – Patients souffrant d’une maladie 1.7.2013 artérielle périphérique (MAP) au stade I selon Fontaine. …

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