AS 2013 5329

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 6 décembre 2013

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:

1 Les diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes: b. obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées; bbis. obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofes- sionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité» selon annexe 1, ch. 4;

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, hypothy- analyses (LA). roïdie congénitale, déficit en acyl- CoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD), fibrose kystique. …

1 RS 832.112.31

2013-1339 5329

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1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

2 L’annexe 22 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.

3 L’annexe 33 («Liste des analyses») est modifiée.

III La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2014.

6 décembre 2013 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset

2 Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils. 3 Non publiée au RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses.

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Annexe 1 (art. 1)

Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins

Ch. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 et 9.3

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

1.1 Chirurgie générale

… Traitement chirur- Oui Le patient présente un indice 1.1.2000/ gical de l’adiposité de masse corporelle (IMC) 1.1.2004/ supérieur à 35. 1.1.2005/ Un traitement amaigrissant 1.1.2007/ approprié de deux ans est resté 1.7.2009/ sans effet. 1.1.2011/ 1.1.2014 Pose de l’indication, réalisa- tion, assurance de la qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans le document Directives médicales pour le traitement chirurgical de l’obésité du Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) du 25 septembre 20134. Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisa- tion et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 25 septembre 2013 pour le traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traite- ment chirurgical de l’obésité du 25.09.2013 sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. …

4 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Thérapie à Non 1.7.2002 radiofréquence pour le traitement des varices …

1.3 Orthopédie, traumatologie

… Thérapie par ondes Non 1.1.1997/ de choc extracor- 1.1.2000/ porelles (lithotrip- 1.1.2002 sie) appliquée à l’appareil locomo- teur …

1.4 Urologie et proctologie

… Traitement de Oui Traitement de l’incontinence 1.1.2007/ l’incontinence urinaire causée par l’hyper- 1.8.2008/ urinaire par injec- activité neurogène du détrusor 1.7.2013/ tion cystoscopique associée à une affection 1.1.2014 de toxine botulique neurologique chez l’adulte de type A dans la Après épuisement des options paroi vésicale de thérapie conservatrice Ne peut être effectué que dans une institution spécialisée en neuro-urologie ou en urogy- nécologie. …

2.1 Médecine interne générale

… Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ Polygraphie – syndrome de l’apnée du 1.1.1997/ sommeil 1.1.2002 – mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique noc- turne ou comportements violents pendant le som- meil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thé- rapie s’impose.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Prescription et exécution par des centres qualifiés confor- mément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobio- logie5. Non Examen de routine de 1.1.1997 l’insomnie passagère et de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cas de forte suspicion de: 1.1.1997/ – troubles de 1.1.2002/ l’endormissement et du 1.4.2003 sommeil, lorsque le dia- gnostic initial est incertain et seulement lorsque le traitement comportemental ou médicamenteux est sans succès; – troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain. Non Frères et sœurs de nourrissons 1.7.2011 décédés du syndrome de mort subite. … Immunothérapie Non 1.7.2002 par cellules dendri- tiques pour le traitement du mélanome Traitement Oui Patients présentant une 1.1.2014 photodynamique à kératose actinique bénigne l’acide 5-amino- lévulinique …

2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive

… Revascularisation Non 1.1.2000 transmyocardique par laser … Curiethérapie Non 1.1.2003 endocoronarienne

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

…

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie

… Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ interépineuse et L’opération doit être exécutée 1.1.2008/ dynamique de la par un chirurgien qualifié. Les 1.1.2009/ colonne vertébrale chirurgiens reconnus par la 1.7.2009/ (par ex. de type Société suisse de chirurgie 1.1.2011/ DIAM) spinale, la Société suisse 1.1.2012/ d’orthopédie et la Société 1.1.2014 suisse de neurochirurgie sont jusqu’au réputés suffisamment quali- 31.12.2016 fiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neuro- chirurgie, le médecin-conseil doit donner son accord pré- alable. Les fournisseurs de presta- tions livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ dynamique du L’opération doit être exécutée 1.1.2008/ rachis lombaire par un chirurgien qualifié. Les 1.1.2009/ (par ex. de type chirurgiens reconnus par la 1.7.2009/ DYNESYS) Société suisse de chirurgie 1.1.2011/ spinale, la Société suisse 1.1.2012/ d’orthopédie et la Société 1.1.2014 suisse de neurochirurgie sont jusqu’au réputés suffisamment quali- 31.12.2016 fiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochi- rurgie, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. Les fournisseurs de presta- tions livrent à l’Institut de recherche évaluative en

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

chirurgie orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. …

3 Gynécologie, obstétrique

… Détection du Non 1.7.2002/ papillomavirus 1.8.2008/ humain (HPV) pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12e, let. b, OPAS) …

4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant

Programmes de Oui 1. Indication: 1.1.2008/ traitements a. en cas d’obésité 1.7.2009/ pluridisciplinaires b. en cas de surpoids de groupe destinés (IMC entre le 90e et le aux enfants et 97e centile) et présence adolescents souf- d’au moins une des frant de surpoids ou maladies ci-après si le d’obésité surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pon- dérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles en- docriniens, syndrome des ovaires polykysti- ques, maladies orthopé- diques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, gloméru- lopathie, troubles ali- mentaires faisant l’objet d’un traitement psychia- trique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

20066 et no 1/2011 du

4 mars 20117.

2. Programmes:

a. approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’asso- ciation suisse Obésité de l’enfant et de l’ado- lescent (AKJ) éditées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 20078; b. programmes en groupes dirigés par un médecin et reconnus par la com- mission formée de représentants de la SSP et de l’AKJ.

3. Une rémunération forfai-

taire doit être convenue. Non Programme allégé pour les 1.1.2014 enfants de 4 à 8 ans. Thérapie indivi- Oui 1. Indication: 1.1.2014 duelle multiprofes- a. en cas d’obésité (IMC > sionnelle structurée 97e centile); ambulatoire pour b. en cas de surpoids les enfants et (IMC entre le 90e et le adolescents en 97e centile) et présence surpoids ou atteints d’au moins une des d’obésité, en maladies ci-après si le

4 étapes surpoids en aggrave le

pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pon- dérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles en- docriniens, syndrome des ovaires polykysti- ques, maladies orthopé- diques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, gloméru- lopathie, troubles ali- mentaires faisant l’objet d’un traitement psychia- trique.

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7 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

8 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre

2006 et no 1/2011 du

4 mars 2011.

2. Thérapie:

a. étape 1: suivi multidis- ciplinaire par un méde- cin pendant 6 mois avec maximum 6 séances de consultation diététique et 2 séances de physio- thérapie diagnostique, b. étapes 2 et 3: program- mes multidisciplinaire dirigés par un médecin reconnu par la commis- sion formée de représen- tants de la SSP et de l’AKJ si la durée de l’étape 1 dure plus de

6 mois ou en présence

d’une comorbidité im- portante, c. étape 4: suivi thérapeu- tique par un médecin …

5 Dermatologie

… Traitement au laser de: – nævus Oui 1.1.1993 télangiectasique – condylome Oui 1.1.1993 acuminé – cicatrices d’acné Non 1.7.2002 – chéloïde Non 1.1.2004 … Balnéo- Non 1.7.2002 photothérapie ambulatoire …

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Traitement de la Oui En cas de lipoatrophie faciale 1.7.2013 lipoatrophie du découlant d’un traitement visage par materiel médicamenteux ou d’une de comblement maladie. Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalable- ment une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. …

8 Psychiatrie

Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, 1.1.2001/ substitution en cas directives et recommanda- 1.1.2007/ de dépendance aux tions suivantes: 1.1.2010/ opiacés a. concernant le traitement 1.7.2012 avec prescription de mé- 1.1.2001/ thadone, de buprénor- 1.1.2007/ phine et de morphine- 1.1.2010/ retard: «Dépendance 1.1.2014 aux opioïdes: traite- ments basés sur la subs- titution – Recommanda- tions de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» de juillet 20139; b. concernant le traitement avec prescription d’héroïne: les disposi- tions de l’ordonnance du 25 mai 2011 relative à l’addiction aux stupé- fiants (RS 812.121.6) et les directives et recom- mandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; directives, recommandations, in- formations» de septem- bre 200010.

2. La substance ou la prépara-

tion utilisée doivent figurer

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sur la liste des médica- ments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe théra- peutique (IT) approuvé par Swissmedic.

3. Le traitement de substitu-

tion comprend les presta- tions suivantes: a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, exa- men psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance; – demandes d’informa- tions supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan thérapeutique; – procédure de deman- de d’autorisation et établissement de rap- ports à l’intention de l’assureur-maladie; – mise en œuvre et exécution du traite- ment de substitution; – remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharmacien; – assurance de la qua- lité; – traitement des trou- bles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du proces- sus thérapeutique; – demandes de rensei- gnements auprès de

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l’institution en charge de la remise des pro- duits; – réexamen du diagnos- tic et de l’indication; – adaptation du traite- ment et correspon- dance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rap- ports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité. b. prestations du pharma- cien: – fabrication de solu- tions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation; – tenue de la comptabi- lité concernant les substances actives et établissement de rap- ports destinés aux au- torités; – établissement de rap- ports à l’intention du médecin responsable; – conseils.

4. La prestation doit être

fournie par l’institution compétente selon le ch. 1.

5. Des rémunérations forfai-

taires peuvent être conve- nues pour le traitement de substitution. ... Sevrage des opia- Non 1.1.1998 cés ultra-court (SOUC) sous anesthésie générale …

9.2 Autres procédés d’imagerie

… Magnéto- Non 1.7.2002 encéphalographie

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

…

9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie

Irradiation Non 1.1.1993 thérapeutique par faisceau de pions … Discectomie Non 1.1.2014 percutanée par fluoroscopie et contrôle CT

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