AS 2018 2361
AS 2018 2361
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 7 juin 2018
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Remplacement d’une expression Dans tout l’acte, «Plan de vaccination 2017» est remplacé par «Plan de vaccination 2018».
Insérer après l’art. 3b Section 2a Limitation de la prise en charge pour des interventions électives
1 L’assurance prend en charge les coûts des interventions électives mentionnées à ch. I l’annexe 1a, ch. 1, et effectuées en milieu stationaire que si un traitement ambulatoire est inadeéquat ou non économique en raison de circonstances particu- lières.
2 Un traitement ambulatoire est réputé inadéquat ou non économique en raison de
circonstances particulières lorsqu’un des critères énumérés à l’annexe 1a, ch. 2, est rempli. 3 Dans d’autres circonstances que celles énumérées à l’annexe 1a, ch. 2, l’assureur doit donner préalablement une garantie spéciale, en prenant en considération les recommandations du médecin-conseil.
3 Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMa). 4 Non publiée au RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et Tarifs > Liste des analyses (LA).
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Annexe 1 (art. 1)
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins
Ch. 1.2, 2.1, 2.2 et 9.2
Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.2 Chirurgie de transplantation
… Transplantation de Oui Par des spécialistes en chirurgie plastique, 1.8.2016/ graisse autologue reconstructive et esthétique. 1.7.2018 pour corriger des Prise en charge uniquement sur garantie spéciale lésions congénitales, de l’assureur-maladie qui prend en compte la liées à la maladie ou recommandation du médecin-conseil. post-traumatiques Transplantation de Oui En cours d’évaluation: 1.7.2018 graisse autologue Comme mesure complémentaire à la mesure jusqu’au pour la reconstruc- «Reconstruction mammaire» selon le ch. 1.1. 30.6.2023 tion mammaire post opératoire Par des spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Maximum trois séances et pas de traitement ultérieur incluant une transplantation de graisse autologue. …
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
Greffe de cellules Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss 1.8.2008/ souches hémato- Blood Stem Cell Transplantation» (SBST). 1.1.2011/ poïétiques Exécution selon les normes éditées par le Comité 1.7.2013 «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT» et la «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy»: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collec- tion, Processing and Administration», 5e édition de mars 20125.
5 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Les frais de l’opération du donneur sont égale- ment à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éven- tuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation6 et à l’art. 12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation7. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. – autologue Oui – lymphomes 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013/ – leucémie myéloïde aiguë 1.1.2018 – myélome multiple – neuroblastome – médulloblastome – tumeur germinale – sclérodermie systémique Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – sarcome d’Ewing 1.1.2008/ – sarcome des tissus mous 1.1.2013/ – tumeur de Wilms 1.1.2018 jusqu’au 31.12.2022 Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune hors 1.1.2013/ sclérodermie systémique, sclérose en plaque, 1.1.2018 maladie de Crohn et diabète sucré. jusqu’au Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 31.12.2022 de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Oui En cours d’évaluation 1.7.2018 – en cas de sclérose en plaque jusqu’au À l’hôpital universitaire de Zurich dans le cadre 30.06.2024 d’une étude rétrospective. Indications par le comité interdisciplinaire de transplantation de cellules souches en cas de sclérose en plaque de l’hôpital universitaire de Zurich.
6 RS 810.21 7 RS 810.211
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Non – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë 1.1.2008/ – cancer du sein 1.1.2013/ – carcinome bronchique à petites cellules 1.1.2018 – maladies congénitales – cancer de l’ovaire – tumeur solide rare de l’enfant – syndrome myélodisplastique – leucémie myéloïde chronique – maladie de Crohn – diabète sucré …
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
… Implantation trans- Oui En cours d’évaluation 1.7.2013 cathéter de valve En cas de sténose aortique sévère chez les jusqu’au aortique (TAVI) patients inopérables et à haut risque opératoire 31.12.2018 aux conditions suivantes (cumulatives)
1. Les conditions d’application de la procédure
TAVI suivent les directives européennes: «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»8
2. La procédure TAVI ne peut être pratiquée
que dans les institutions pratiquant la chirurgie cardiaque sur place
3. La décision d’admissibilité de tous les patients
à la procédure TAVI doit être prise au sein de l’équipe Heart Team, comprenant au moins un cardiologue interventionnel formé pour les interventions TAVI, un cardiologue non interventionnel, un chirurgien cardiaque et un anesthésiste
4. Tous les centres pratiquant la procédure TAVI
doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry …
8 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
9 Radiologie
9.2 Autres procédés d’imagerie
… Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN) . 9 1.1.1997/ a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/
1. en cardiologie: 1.1.2005/
– comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque, 1.8.2006/ – en cas de suspicion de sarcoïdose car- 1.1.2009/ diaque, comme diagnostic secondaire 1.1.2011/ et contrôle thérapeutique 1.7.2013/
2. en oncologie: 1.7.2014/
– selon les directives cliniques du 1.1.2016/ 28 avril 2011 de la SSMN10, 1.7.2018 chapitre 1.0, pour TEP au FDG,
3. en neurologie:
– comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la théra- pie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psy- chiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d’au moins
10 points et une démence durant depuis
5 ans au maximum; pas d’examen préa-
lable par TEP ou TEMP,
4. en cours d’évaluation: 1.7.2014/
pour la question «effet de masse», selon 1.1.2018 les directives cliniques du 28 avril 2011 jusqu’au de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au 31.12.2018 FDG. b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.
9 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
10 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
d) Au moyen de 18F-Fluorocholine En cours d’évaluation: 1.7.2014/ pour examen d’une récidive biochimique 1.1.2018 démontrée (élévation du PSA) d’un carci- jusqu’au nome prostatique) 31.12.2018 En cours d’évaluation: 1.7.2018 pour la localisation préopératoire d’un adé- jusqu’au nome parathyroïdien en cas 30.6.2020 d’hyperparathyroïdie primaire, si l’imagerie médicale conventionnelle est négative ou non conclusive (scintigraphie au sestamibi ou - TEMP/TC). e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) 1.1.2016 Pour les indications suivantes: À des fins d’évaluation dans le cas des tu- meurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes. f) Au moyen du Gallium-68-PSMA-11 1.1.2017 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2018 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. g) Au moyen de peptides DOTA, seulement 1.7.2017 pour l’indication suivante: Tumeurs neuroendocrines différenciées: évaluation (staging) et réévaluation (restaging) du stade d’évolution de la maladie. h) Au moyen de H215O, pour l’indication 1.7.2018 suivante uniquement: pour mesurer la perfusion avant et après une intervention de revascularisation cérébrale en cas de maladie de Moyamoya. Non a) Au moyen de 18F-Fluoride 1.1.2013/ b) Au moyen de 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/ c) Avec d’autres isotopes que F-2-Fluoro-Deoxy- 1.1.2011/ Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, N-13 1.1.2016/ Ammoniaque, rubidium 82 ou 18F-Ethyl- 1.7.2017/ Thyrosine (FET), Gallium-68-PSMA-11, pé- 1.7.2018 ptides DOTA ou H2 O …
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Annexe 1a
Restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives
I. Liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire
1. Opérations des veines variqueuses des membres inférieurs
Les interventions marquées d’un astérisque (*) ne doivent être effectuées en ambula- toire en principe que si elles sont unilatérales.
Code selon CHOP Dénomination 201811
Ligature et stripping de veines variqueuses (38.5):
38.50 Ligature et stripping de veines variqueuses, site non précisé
Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs (38.59), Détail de la sous- catégorie 38.59 (38.59.0):
38.59.00 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP
38.59.10 Ligature, excision et stripping de veines variqueuses et veines perforantes des membres inférieurs (en tant qu’intervention indépendante) 38.59.20* Crossectomie et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP 38.59.21* Crossectomie et stripping de la veine grande saphène 38.59.22* Crossectomie et stripping de la veine petite saphène 38.59.30* Crossectomie (isolée), SAP 38.59.31* Crossectomie (isolée), veine grande saphène 38.59.32* Crossectomie (isolée), veine petite saphène
38.59.40 Traitement de veines variqueuses par laser local
38.59.50 Traitement endoluminal de veines variqueuses
38.59.51 Traitement de veines variqueuses par laser endoveineux [EVLT]
38.59.52 Ablation endoveineuse de veines variqueuses par radiofréquence
38.59.59 Traitement endoluminal de veines variqueuses, autre
38.59.99 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, autre Autre excision de vaisseau (38.6):
38.69 Autre excision de veines de membre inférieur
11 La classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP), version 2018, est dispo- nible sur: www.bfs.admin.ch > Trouver des statistiques > Santé «Bases statistiques et en- quêtes» > Nomenclatures > Classifications et codages médicaux > Instruments pour le codage médical
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2. Interventions pour hémorroïdes
Code selon CHOP Dénomination
Interventions pour hémorroïdes (49.4):
49.41 Réduction d’hémorroïdes
49.42 Injection d’hémorroïdes
49.43 Cautérisation d’hémorroïdes
49.44 Destruction d’hémorroïdes par cryothérapie
49.45 Ligature d’hémorroïdes
Excision d’hémorroïdes (49.46), Détail de la sous-catégorie 49.46 (49.46.0):
49.46.00 Excision d’hémorroïdes, SAP
49.46.10 Excision d’hémorroïdes, hémorroïdopexie
49.46.11 Excision d’hémorroïdes, ligature d’artère hémorroïdale
49.46.12 Excision d’hémorroïdes avec plastie réparatrice
49.46.99 Excision d’hémorroïdes, autre
49.47 Évacuation d’hémorroïdes thrombosées
Autres interventions pour hémorroïdes (49.49), Détail de la sous-catégorie 49.49 (49.49.0):
49.49.00 Autres interventions pour hémorroïdes, SAP
49.49.10 Autres interventions pour hémorroïdes, sclérose
49.49.11 Autres interventions pour hémorroïdes, ligature élastique
49.49.99 Autres interventions pour hémorroïdes, autre
3. Opérations unilatérales des hernies
Les interventions électives suivantes ne doivent en principe être effectuées en ambu- latoire que si: a. elles concernent un seul côté du corps; b. il ne s’agit pas d’une opérationde récidive.
Code selon CHOP Dénomination
Réparation de hernie inguinale (53.0):
53.00 Réparation de hernie inguinale, SAP
Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte (53.06), Détail de la sous-catégorie 53.06 (53.06.0): 53.06.11 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, sans implantation de membranes ou filets 53.06.21 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, avec implantation de membranes et filets
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Code selon CHOP Dénomination
Opération de hernie inguinale, par laparoscopie (53.07), Détail de la sous-catégorie 53.07 (53.07.0):
53.07.11 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, sans implantation de
membranes ou filets
53.07.21 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, avec implantation de
membranes et filets 53.09* Réparation de hernie inguinale, autre
4. Examens/interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
Les interventions marquées du signe « ° » ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que si elles sont indépendantes d’un accouchement.
Code selon CHOP Dénomination
Opérations du col utérin (67):
67.0 Dilatation du canal cervical
Techniques diagnostiques concernant le col utérin (67.1):
67.11 Biopsie endocervicale
67.12 Autre biopsie du col utérin
67.19 Autres techniques diagnostiques concernant le col utérin
67.2 Conisation du col utérin
Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin (67.3):
67.31 Marsupialisation de kyste du col utérin
67.32 Destruction de lésion du col utérin par cautérisation
67.33 Destruction de lésion du col utérin par cryochirurgie
67.34 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par électrocoagulation
67.35 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par coagulation au laser
67.39 Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin
Techniques diagnostiques concernant l’utérus et les structures de soutien (68.1):
68.11 Examen digital de l’utérus
Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien (68.12), Détail de la sous- catégorie 68.12 (68.12.0):
68.12.00 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, SAP
68.12.10 Hystéroscopie, SAP
68.12.11 Hystéroscopie diagnostique
68.12.12 Hystérosalpingoscopie diagnostique
68.12.19 Hystéroscopie, autre
68.12.99 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, autre
68.15 Biopsie fermée des ligaments utérins
68.16 Biopsie fermée de l’utérus
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Code selon CHOP Dénomination
Autres opérations de l’utérus et des structures de soutien (69), Dilatation et curetage de l’utérus (69.0): 69.02° Dilatation et curetage utérin après accouchement ou avortement
69.09 Autre dilatation et curetage de l’utérus
Aspiration curetage de l’utérus (69.5): 69.52° Aspiration curetage d’utérus après accouchement ou avortement
69.59 Aspiration curetage de l’utérus, autre
5. Arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
Code selon CHOP Dénomination
Arthroscopie, genou (80.26), Détail de la sous-catégorie 80.26 (80.26.0):
80.26.00 Arthroscopie, genou, SAP
80.26.10 Arthroscopie diagnostique, genou
80.26.99 Arthroscopie, genou, autre
Meniscectomie du genou (80.6), Meniscectomie du genou (80.6X), Détail de la sous-catégorie 80.6X.00 Méniscectomie du genou, SAP 80.6X.10 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, partielle 80.6X.11 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, totale 80.6X.99 Méniscectomie du genou, autre Autre excision ou destruction locale de lésion articulaire, genou (80.86), Détail de la sous- catégorie 80.86 (80.86.0):
80.86.11 Débridement de l’articulation du genou
80.86.13 Excision de kyste méniscal de l’articulation du genou
6. Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes
Code selon CHOP Dénomination
Amygdalectomie, sans excision de végétations adénoïdes (28.2): 28.2X.10 Résection partielle d’amygdale, sans excision de végétations adénoïdes
28.6 Excision de végétations adénoïdes, sans amygdalectomie
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II. Critères à satisfaire pour un traitement stationnaire Note introductive Dans la dernière colonne du tableau, lorsqu’un astérisque (*) suit le code CIM-10, cela signifie que tous les codes CIM-10 débutant avec cette racine (= lettre et numé- ro avant l’astérisque) sont concernés par la réglementation définie dans la ligne.
N° Catégorie Critère Référence selon les données standard de MedStat12 (classification CIM-10, version 201613, âge)
Âge
1 Enfant ≤3 ans Âge
Comorbidité somatique sévère ou instable
2 Malformations Malformations congénitales de Q20*–Q34*
l’appareil circulatoire ou respiratoire
3 Système circulatoire Insuffisance ventriculaire gauche; I50.13; I50.14
4 Hypertension artérielle difficile à
réguler
5 Problème broncho- BPCO GOLD >II J44*, cinquième
6 pulmonaire, seulement Asthme instable ou exacerbé position -0 ou -1
en cas d’anesthésie
7 générale Syndrome d’apnée obstructive du
sommeil, SAOS avec IAH ≥15 et pas de CPAP possible à domicile
8 Anomalies de la coagula- Anomalies de la coagulation, purpura D65*–69*
tion et autres affections hémorragiques
9 Traitement médical anticoagulant Z92.1
10 Anticoagulation Double antiagrégation plaquettaire
11 Insuffisance rénale Insuffisance rénale, stade >3 N18.4; N18.5; N17*
12 Métabolisme Diabète sucré difficile à réguler, instable
13 Obésité (IMC ≥40, chez les enfants: E66*, cinquième
>97e percentile) position -2 (âge ≥18 ans) ou -9 (âge
12 La statistique médicale des hôpitaux peut être consultée à l’adresse suivante: www.bfs.admin.ch > Trouver des statistiques > Santé > Bases statistiques et enquêtes > Enquêtes > Statistique médicale des hôpitaux 13 La classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé con- nexes, 10e révision, German Modification, version 2016 (CIM-10.GM, version 2016) peut être consultée à l’adresse suivante: www.bfs.admin.ch > Trouver des statistiques > Santé > Bases statistiques et enquêtes > Nomenclatures > Classifications et codage médicaux> Instruments pour le codage médical > CIM-10-GM
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N° Catégorie Critère Référence selon les données standard de MedStat12 (classification CIM-10, version 201613, âge)
chez les enfants: <3e percentile) l’exception de E44.1;
15 Anomalies sévères du métabolisme E70*–E72*;
16 Psychisme Dépendances (alcool, médicaments, F10*–19*, quatrième
drogue) avec complications position -0, -3, -4, -5, -
17 Troubles mentaux sévères et instables, 6
qui rendent impossible le suivi du traitement après une intervention ambulatoire Autres facteurs
18 Besoin d’une surveillance permanente Z74.3
19 Problèmes de compréhension pertinents
avec le patient
20 Aucun interlocuteur, ou personne
d’encadrement, compétent et majeur à domicile ou disponible par téléphone et à proximité pendant les 24 heures suivant l’intervention
21 Aucune possibilité de transport jusqu’au
domicile après l’intervention ou à nouveau vers un hôpital, y c. le taxi
22 Temps de parcours de >60 min. jusqu’à
un hôpital disposant d’un service d’urgence permanent et de l’unité spécialisée correspondante
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