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Ordonnance du DFI sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l'assurance-maladie

Ordonnance du DFI sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR-DFI)

du 14 octobre 2019

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), vu les art. 4, al. 1 et 4, 5, al. 5, et 13, al. 2, de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)1, arrête:

Art. 1 Liste des PCG Les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) sont fixés en annexe.

Art. 2 PCG non autonomes et combinés

1 Le PCG «hypertension (hyp)» est un PCG non autonome.

2 Le PCG «diabète de type 2 avec hypertension (DM2+hyp)» est un PCG combiné.

Art. 3 Hiérarchisation des PCG Les PCG sont hiérarchisés comme suit: a. le PCG «maladies auto-immunes (AIK)» prime le PCG «maladie de Crohn/colite ulcéreuse (MCR)», le PCG «psoriasis (PSO)» et le PCG «rhu- matisme (RHE)»; b. le PCG «maladies cardiaques (CAR)» prime le PCG «cholestérol élevé (HCH)»; c. le PCG «BPCO/asthme aigu (COP)» prime le PCG «asthme (AST)»; d. le PCG «diabète de type 1 (DM1)» prime le PCG «diabète de type 2 (DM2)», le PCG «cholestérol élevé (HCH)» et le PCG «diabète de type 2 avec hypertension (DM2+hyp)»;

RS 832.112.11 1 RS 832.112.1

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Mise en œuvre de la compensation des risques RO 2019 dans l’assurance-maladie. O du DFI

e. le PCG «diabète de type 2 (DM2)» et le PCG «diabète de type 2 avec hyper- tension (DM2+hyp)» priment le PCG «cholestérol élevé (HCH)»; f. le PCG «cancer (KRE)» et le PCG «cancer complexe (KRK)» priment le PCG «tumeurs hormono-dépendantes (KHO)»; g. le PCG «cancer complexe (KRK)» prime le PCG «cancer (KRE)»; h. le PCG «sclérose en plaques (MSK)» prime le PCG «maladies du système nerveux central sans sclérose en plaques (ZNS)»; i. le PCG «douleur neuropathique (SMN)» prime le PCG «douleurs chroniques sans opioïdes (SMC)».

Art. 4 Nombre minimal défini de doses quotidiennes standard Le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard (DDD) nécessaire à l’attribution à un PCG est de 180. Font exception: a. le PCG «cancer complexe (KRK)»: nombre minimal de 15; b. le PCG «cancer (KRE)»: nombre minimal de 3.

Art. 5 Facteur de renchérissement des coûts

1 Un facteur de renchérissement des coûts est déterminé pour chaque canton; ce

facteur est calculé sur la base des prestations prises en charge au cours des 14 pre- miers mois de l’année de compensation et de l’année précédant cette dernière (année précédente) et corrigé des variations structurelles. Sont déterminants pour le calcul: a. le renchérissement global, déterminé en divisant la moyenne des prestations nettes durant l’année de compensation par la moyenne des prestations nettes durant l’année précédente; b. le renchérissement structurel, déterminé en divisant la moyenne des presta- tions nettes de l’année précédente, pondérée par les effectifs des assurés par groupe de risques de l’année de compensation, par la moyenne des presta- tions nettes de l’année précédente. 2 La moyenne des prestations nettes est calculée par tous les assureurs et pour tous les groupes de risques. 3 Le facteur de renchérissement des coûts est obtenu en divisant le renchérissement global par le renchérissement structurel.

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Art. 6 Entrée en vigueur La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2020.

14 octobre 2019 Département fédéral de l’intérieur DFI: Alain Berset

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Annexe (art. 1)

Liste des PCG2

2 Conformément à l’art. 5, al. 1, de la loi du 18 juin 2004 sur les publications officielles (RS 170.512), la liste des PCG n’est pas publiée au RO. Elle peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Assureurs et surveillance > Compensation des risques. La version applicable est celle du 14 mars 2019.

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