La présente ordonnance règle les spécifications techniques, les modalités d’organisation et le format des données applicables à l’échange électronique de données opéré en vertu des art. 64a, al. 7ter, 65, al. 2, et 66a de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)4 et de l’art. 21a de la loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (LPC)5.
AS 2025 172
Ordonnance du DFI
sur l’échange de données relatif au non-paiement des primes et des participations aux coûts et relatif à la réduction des primes
du 7 mars 2025
Préambule
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI),
vu les art. 105h, 106c, al. 2, et 106d, al. 2, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)1,
vu l’art. 14, al. 2, de l’ordonnance du 3 juillet 2001 concernant la réduction des primes dans l’assurance-maladie en faveur des rentiers qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni2,
vu l’art. 54a, al. 6, de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (OPC-AVS/AI)3,
arrête:
Section 1 Objet
Art. 1
Section 2 Échange de données relatif au non-paiement des primes et des participations aux coûts
Art. 2 Réseau
Les autorités cantonales au sens de l’art. 105d OAMal et les assureurs constituent un groupe fermé d’utilisateurs (réseau).
Art. 3 Plateforme d’échange de données
Les autorités cantonales et les assureurs qui participent au réseau échangent leurs données par la plateforme sedex de l’Office fédéral de la statistique.
Ils sont responsables des communications et du respect des directives opérationnelles de sedex et prennent en charge les coûts de mise en œuvre. Ils en sont également responsables et assument également les coûts lorsqu’ils mandatent des tiers pour assurer la transmission des communications par la plateforme.
Art. 4 Processus de communication
L’échange de données s’opère par les processus de communication suivants, sous réserve de l’art. 6, al. 2:
a. communication par l’assureur d’un événement dans le cadre d’une poursuite et communication par l’autorité cantonale d’une prise en charge d’une créance;
b. communication par l’autorité cantonale d’une garantie de prise en charge des créances de l’assureur et communication périodique par l’assureur des créances concernées et des paiements effectués par le canton à cet égard;
c. communication par l’autorité cantonale de l’obligation d’instaurer une suspension des prestations, d’y mettre un terme ou de l’annuler et communication par l’assureur d’une confirmation de l’exécution de cette obligation;
d. communication par l’assureur, en ce qui concerne les actes de défaut de biens reçus pour les assurés, des décomptes trimestriels pour l’année civile en cours et d’un décompte final pour l’année civile écoulée;
e. communication par l’autorité cantonale de la prise en charge d’une créance sur la base de l’al. 1 des dispositions transitoires relatives à la modification du 18 mars 2022 de la LAMal6 et communication par l’assureur d’une confirmation de la cession de la créance et des paiements partiels déjà effectués.
Art. 5 Procédure applicable à l’échange de données
Lorsqu’ils échangent des données par les processus de communication visés à l’art. 4, les autorités cantonales et les assureurs qui participent au réseau respectent les prescriptions relatives à la structure et à la sémantique des données, aux actions, réactions et options ainsi qu’aux bases techniques pour le raccordement au réseau définies dans le document «Concept Échange de données au titre de l’art. 64a LAMal», version 2-01 du 10 juin 2024 (procédure 64a)7.
Art. 6 Données à communiquer
Les autorités cantonales et les assureurs qui participent au réseau communiquent les données nécessaires aux processus de communication visés à l’art. 4; ces données sont définies dans la procédure 64a.
Ils ne sont autorisés à communiquer les données suivantes que si le droit cantonal contient une base légale à cet égard et que le canton concerné le prouve:
a. données relatives aux communications par l’assureur visées à l’art. 4, let. a, indiquant:
que les conditions requises pour le dépôt d’une réquisition de continuer la poursuite sont remplies,
qu’il a déposé une réquisition de continuer la poursuite, ou
qu’il a reçu un acte de défaut de biens pour l’assuré;
b. donnes relatives aux communications par l’autorité cantonale visées à l’art. 4, let. b, indiquant que les assurés énumérés ne doivent pas faire l’objet d’une poursuite et que l’autorité cantonale prend en charge leurs arriérés;
c. données relatives aux communications par l’assureur visées à l’art. 4, let. b, indiquant:
les créances envers les assurés mentionnés à la let. b, ou
les paiements effectués par les assurés mentionnés à la let. b.
Section 3 Échange de données relatif à la réduction des primes et au montant pour l’assurance obligatoire des soins dans le domaine des prestations complémentaires
Art. 7 Réseau
Les services cantonaux au sens de l’art. 106b, al. 1, OAMal et les assureurs constituent un réseau.
L’institution commune au sens de l’art. 18 LAMal8 est assimilée à un service cantonal.
Art. 8 Plateforme d’échange de données
Les services cantonaux et les assureurs qui participent au réseau échangent leurs données par la plateforme sedex.
Ils sont responsables des communications et du respect des directives opérationnelles de sedex et prennent en charge les coûts de mise en œuvre. Ils en sont également responsables et assument également les coûts lorsqu’ils mandatent des tiers pour assurer la transmission des communications par la plateforme.
Art. 9 Processus de communication
L’échange de données s’opère par les processus de communication suivants:
a. communication par le service cantonal d’une réduction des primes;
b. communication par le service cantonal de la diminution ou de l’annulation d’une réduction des primes;
c. communication par l’assureur de changements importants dans ses rapports d’assurance avec l’ayant droit;
d. communication par l’assureur des comptes annuels;
e. communication par l’assureur de la prime effective au sens de l’art. 16d OPC‑AVS/AI.
Par changement important dans les rapports d’assurance, on entend toute modification des données d’assurance qui est déterminante pour accorder une réduction des primes.
Les cantons peuvent prévoir d’autres processus de communication.
Art. 10 Procédure applicable à l’échange de données
Lorsqu’ils échangent des données par les processus de communication visés à l’art. 9, al. 1, les services cantonaux et les assureurs qui participent au réseau respectent les prescriptions relatives à la structure et à la sémantique des données, aux actions, réactions et options et aux bases techniques pour le raccordement au réseau définies dans le document «Concept Échange de données sur la réduction des primes», version 4.1 du 25 mars 2020 (procédure RP)9.
La notion de prime tarifaire au sens du ch. 3.2.5 de la procédure RP correspond à celle de prime effective au sens de l’art. 16d OPC‑AVS/AI.
Art. 11 Données à communiquer
Les services cantonaux et les assureurs qui participent au réseau communiquent les données nécessaires aux processus de communication visés à l’art. 9, al. 1; ces données sont définies dans la procédure RP.
Ils peuvent communiquer des données complémentaires au sens du ch. 3.2.17 de la procédure RP si le droit cantonal le prévoit.
Les services cantonaux ne sont pas autorisés à communiquer les variations du montant de la prestation complémentaire annuelle au sens de la LPC10 si elles n’influent pas sur le montant forfaitaire annuel pour l’assurance obligatoire des soins.
Section 4 Dispositions finales
Art. 12 Abrogation d’un autre acte
L’ordonnance du DFI du 13 novembre 2012 sur l’échange de données relatif à la réduction des primes11 est abrogée.
Art. 13 Entrée en vigueur
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er juillet 2025.
7 mars 2025 | Département fédéral de l’intérieur: Elisabeth Baume-Schneider |