Wortlaut

La transparence des coûts requise pour une évaluation objective de la situation dans une optique nationale n'existe pas dans les rapports de force entre les responsables de la santé aux plans cantonal et fédéral, les fournisseurs de prestations dans les hôpitaux et à l'extérieur, les organismes assumant les coûts - que ce soient les assurances, les pouvoirs publics ou les particuliers - et les patients qui sont à la fois consommateurs, contribuables et assurés payant des primes. Or, une telle transparence serait justement très précieuse pour la future révision de la LAMal. Apparemment, les charges financières ne sont pas encore assez lourdes. Dans le domaine de la santé publique, il faut moins de redondances et plus d'uniformité dans l'octroi des mandats de prestations et dans leur financement.

Un système de financement moniste, selon lequel les prestations seraient financées par une seule source, pourrait simplifier les flux financiers et accroître la transparence, tout en incitant à une prise de conscience favorable à la réduction des coûts. Les assureurs (caisses-maladie et assurance-accidents) seraient les premiers à entrer en ligne de compte pour jouer ce rôle de financier. S'agissant de l'assurance-maladie, seul le caractère social de l'assurance (réduction de primes, compensation des risques) relèverait alors encore des cantons. À propos de ce modèle préconisé par des économistes renommés de la santé publique, je pose les questions suivantes :

1. Comment le Conseil fédéral juge-t-il le système de financement moniste des hôpitaux qui, selon des économistes de la santé publique, inciterait à plus d'efficacité et à une meilleure prise de conscience du facteur coûts ?

2. Le Conseil fédéral ne pense-t-il pas aussi qu'un système de financement moniste pourrait amener les cantons et les assureurs à se communiquer réciproquement les coûts effectifs ?

3. Le législateur prévoit une répartition des coûts à parts égales entre les cantons et les assureurs. Mais à cet effet, il serait urgent de commencer par définir ce qui tombe sous la totalité des coûts hospitaliers imputables. Pourquoi le Conseil fédéral n'a-t-il pas encore édicté les dispositions d'exécution relatives au calcul des coûts totaux des hôpitaux, que l'on attend depuis le 1er janvier 1997 (cf. art. 49 al. 6 LAMal) et qui permettraient de comparer les fournisseurs de prestations ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Les systèmes de financement monistes se distinguent du système dual actuel par le fait que le flux d'argent est réglementé d'une autre manière et qu'une couverture supplémentaire des déficits par les pouvoirs publics est contraire au système. Comme il n'existe pas de possibilité de couvrir les coûts par une garantie en cas de déficit, l'incitation à une gestion efficace augmente. Un hôpital ne peut tenir tête à la concurrence des autres hôpitaux que s'il travaille de manière efficace. En outre, il n'y a de distorsions en matière d'incitation ni en faveur du traitement hospitalier (subventionné) ni en faveur des entreprises publiques (subventionnées). Ces deux éléments, à eux seuls, ne suffisent pas à maîtriser les coûts. Tout comme dans un système de financement dual, il se peut que la couverture des besoins en soins soit menacée dans certains segments d'un système moniste si la rémunération de la prestation est trop basse et entraîne des pertes ou alors que le volume des prestations soit augmenté pour réaliser des bénéfices si le prix de la prestation est trop élevé. C'est pourquoi le Conseil fédéral est convaincu que les conditions-cadres sont déterminantes pour qu'un système de financement moniste entraîne une augmentation de l'efficacité et une conscience accrue des coûts chez les fournisseurs de prestations.

2. La question de savoir si un système de financement permet de réaliser la transparence nécessaire devrait être abordée différemment. Un système en lui-même ne permet pas plus de transparence. Le Conseil fédéral est de l'avis qu'il faudrait d'abord créer les conditions nécessaires à la transparence du système, en continuant d'impliquer les cantons en tant que partenaires liés à l'évolution du secteur hospitalier. C'est seulement après qu'un nouveau système de financement pourrait être établi - sachant qu'une modification aussi importante du système de financement des hôpitaux nécessite notamment des données de base susceptibles d'en montrer les conséquences. À l'heure actuelle, le financement hospitalier manque trop de transparence pour pouvoir envisager un tel changement. Le Conseil fédéral a déjà retenu ce principe dans son message du 18 septembre 2000 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (FF 2001 716).

3. En vue de la transparence requise, il ne fait aucun doute que le Conseil fédéral a pour tâche d'édicter une ordonnance sur la comptabilité analytique des hôpitaux et des établissements médicosociaux. Un projet dans ce sens a été présenté au printemps 1998. Sur la base des avis exprimés, le projet de l'époque a été revu pour y intégrer les éléments qui manquaient. Toutes les parties concernées par la future ordonnance n'étaient malheureusement pas prêtes à collaborer dans la même mesure, ce qui a compliqué et retardé les travaux. Un deuxième projet a été discuté lors d'une consultation sous forme de conférence au début de 2001. Là aussi, les avis étaient très divergents, notamment en ce qui concerne l'étendue des données à révéler. Une procédure de consultation par écrit sur un projet revu une nouvelle fois aura lieu dans le courant de l'année. Il ne faut toutefois pas oublier que même l'existence d'une comptabilité uniforme dans les hôpitaux et les établissements médicosociaux ne crée pas une transparence intégrale concernant le financement du secteur hospitalier. Tant que les subventions que les cantons allouent aux hôpitaux ne seront pas axées sur les prestations, le financement ne pourra pas être clarifié dans sa totalité ni présenté de manière transparente.

Réponse du Conseil fédéral.