Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale sur l'assurance-maladie en prenant les mesures suivantes :

1. l'élaboration d'un catalogue de prestations de l'assurance de base qui soit formulé de façon positive ; le choix des prestations se fera par analogie avec le TarMed et il sera tenu compte des critères énoncés sous le chiffre 3 ;

2. les nouvelles prestations proposées par les requérants ne seront intégrées dans le catalogue de prestations que s'il peut être démontré de façon suffisante qu'elles constituent réellement un atout supplémentaire ;

3. l'examen du catalogue de prestations ; l'autorité compétente veillera, notamment en ce qui concerne les nouvelles prestations, à ce qu'elles ne soient pas prises en charge par l'assurance de base si :

a. elles ne sont pas directement liées à une thérapie ou au traitement d'une maladie ;

b. elles vont au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical ;

c. elles ont un caractère de consommation ;

d. elles se rapportent à des problèmes de santé mineurs ;

e. la demande de ces prestations présente une grande élasticité par rapport à leur prix ;

f. elles ne coûtent pas cher, ne risquant donc pas de grever le budget des ménages.

Begründung

Si l'on veut maîtriser les coûts dans le domaine de la santé, il faut mettre un terme à l'augmentation du volume des prestations et des médicaments prescrits. La structure particulière du marché dans le domaine de la santé fait que c'est l'offre qui régit en grande partie la demande, autrement dit la situation est complètement faussée. Les surcapacités dans les domaines hospitalier et ambulatoire engendrent une augmentation disproportionnée du volume des prestations et des médicaments prescrits et, par conséquent, une augmentation des coûts.

Le catalogue de prestations de l'assurance de base devra être formulé de façon positive.

Ce catalogue n'a cessé de croître ces dernières années, par l'adjonction soit de nouveaux fournisseurs de prestations, soit de nouvelles techniques thérapeutiques. À l'avenir, il faudra veiller à ce qu'on n'intègre de nouvelles techniques diagnostiques ou thérapeutiques dans le catalogue de prestations de l'assurance de base que si elles remplissent certains critères économiques et médicaux.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le Conseil fédéral signale d'abord que, selon la législation actuelle sur l'assurance-maladie, les caisses-maladie ne doivent prendre en charge que les prestations qui, d'une part, sont fournies par des fournisseurs de prestations admis et, d'autre part, sont efficaces, appropriées et économiques. Le catalogue des prestations médicales est un catalogue ouvert, ce qui signifie que l'assurance-maladie rembourse en principe tous les examens et traitements effectués par un médecin dans la mesure où ils ne sont pas controversés. L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) désigne les prestations médicales que l'assurance-maladie ne prend pas en charge ou ne prend en charge qu'à certaines conditions. Concernant les autres prestations, à savoir les prestations non médicales (p. ex. physiothérapie, soins, médicaments et analyses), le droit en vigueur connaît en revanche un catalogue de prestations fermé, autrement dit toutes les prestations prises en charge par les caisses-maladie sont énumérées de manière exhaustive dans l'OPAS ou dans des listes (comme la liste des spécialités).

Les prestations non médicales ou controversées prises en charge sont désignées par le Département fédéral de l'intérieur (DFI) et l'Office fédéral des assurances sociales. Ceux-ci sont conseillés dans ce domaine par cinq commissions fédérales spécialisées. Cette procédure a fait ses preuves dans la pratique et est largement acceptée par tous les acteurs concernés. La désignation des prestations se fonde toujours sur les critères légaux du caractère économique, de l'adéquation et de l'efficacité. Les coûts occasionnés par l'admission explicite de nouvelles prestations ces dernières années restent limités ; ils se situent, sauf en 1999, dans un ordre de grandeur d'un demi % des primes.

2. Il existe donc, pour les prestations non médicales, un catalogue formulé de manière positive. Sur ce point, la demande de l'auteur de la motion est ainsi déjà satisfaite. Il en va de même pour la désignation des prestations effectuées dans la pratique selon des critères établis (caractère économique, adéquation et efficacité) qui, pour l'essentiel, correspondent à ceux de la motion. La requête de la motion est également satisfaite concernant le réexamen du catalogue des prestations, qui constitue une tâche permanente prescrite par la loi et auquel on procède régulièrement.

Le Conseil fédéral est opposé à l'établissement d'un catalogue positif des prestations médicales, car il estime que cette manière de procéder ne correspond pas aux objectifs. En effet, lors de sa séance spéciale du 22 mai 2002, il a constaté, après avoir analysé le système de manière approfondie, que la hausse des coûts n'était pas due au catalogue des prestations ou aux prestations en tant que telles. La cause principale de cette hausse est plutôt l'augmentation du volume des prestations, le fait que cette augmentation ne peut pas être suffisamment maîtrisée et que le recours aux prestations n'est pas toujours adéquat. On ne peut cependant s'attaquer à ces problèmes au moyen d'un catalogue des prestations médicales formulé de manière positive.

Un tel catalogue ne correspondrait pas non plus à la nature des prestations médicales, car celles-ci sont trop complexes pour être énumérées de façon exhaustive. La structure tarifaire du TarMed permettrait mal de formuler un catalogue des prestations de manière positive. Le développement de la technique médicale et des possibilités de thérapie ainsi que l'acquisition permanente de nouvelles connaissances dans le domaine de la médecine font que cette structure tarifaire doit inévitablement être aussi utilisée à court terme par analogie sur la base de positions existantes et être constamment adaptée.

3. Le Conseil fédéral partage l'idée qui sous-tend la motion : il convient de mettre un terme à l'augmentation du volume des prestations et de créer des incitations favorisant un recours économique et approprié aux prestations. Lors de sa séance spéciale du 22 mai 2002, il a donc chargé le DFI d'intensifier, dans le cadre de l'OPAS, ses efforts en vue d'une meilleure maîtrise du volume et de l'adéquation des prestations. Le DFI mettra en vigueur, avec effet au 1er juillet 2002 déjà, une liste des prestations dont le remboursement dépendra explicitement de l'accord préalable du médecin-conseil. Selon le mandat du Conseil fédéral, cette liste doit être constamment adaptée et élargie.

Lors de cette même séance, le Conseil fédéral a également chargé le DFI, à titre de réforme à moyen terme, de continuer de miser tant sur des éléments de partenariat que sur des éléments de contrainte pour maîtriser le volume des prestations et évaluer l'adéquation des prestations. Le DFI a déjà commencé à mettre en place des premières mesures telles que la mise sur pied d'un projet de documentation et d'évaluation systématiques de prestations existantes et nouvelles ou l'élaboration de systèmes experts et de lignes directrices. D'autres mesures comme la création d'une base légale pour l'introduction d'une carte de santé doivent être mises en oeuvre dans le cadre de l'actuelle révision partielle de la LAMal.

Ces instruments visent à soutenir le médecin traitant dans l'établissement du diagnostic et dans le choix de la forme de thérapie médicalement nécessaire ou d'autres solutions envisageables. En règle générale, lorsque le diagnostic est exact, une prestation est tout à fait adéquate et, la plupart du temps, elle est également efficace par rapport au coût. La même prestation dépasse cependant les limites de ce qui est médicalement nécessaire (ou a, dans les cas extrêmes, un "caractère de consommation") lorsqu'elle est prématurée par rapport à l'évolution de la maladie, excessive du point de vue du diagnostic ou inadéquate sous l'angle de la pathologie. La question de savoir si une telle prestation est prématurée, excessive ou inadéquate doit être jugée selon des critères médicaux. Le jugement peut varier d'un cas à l'autre. Dans les ouvrages médicaux, cette question relève de la problématique du caractère approprié (appropriateness) de la prestation. Il s'agit, en outre, dans le contexte de ces travaux, de développer, pour les fournisseurs de prestations, des incitations financières qui permettent d'influer sur la quantité de prestations.

4. En se fondant sur ce qui vient d'être dit, le Conseil fédéral rejette la motion. Compte tenu des mandats donnés pour la mise en oeuvre, l'examen et le développement de mesures permettant de mieux maîtriser les prestations et de garantir un recours approprié aux prestations, la motion peut cependant être acceptée sous forme de postulat.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.