Wortlaut

Des Suisses résidant dans l'UE m'ont interpellé à propos de leur caisse-maladie et des prestations auxquelles ils ont droit. Ils s'étonnent qu'étant affilié à une caisse-maladie suisse et payant leurs cotisations régulièrement au même titre que des Suisses, il leur soit refusé de bénéficier de prestations en Suisse et aient l'obligation de se faire soigner dans leur pays de résidence. Ce procédé est-il licite et conforme à la LAMal ?

Stellungnahme des Bundesrates

La situation décrite dans la question ordinaire est conforme à la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et résulte de l'Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre, d'une part, la Confédération suisse et, d'autre part, la Communauté européenne et ses États membres, qui est entré en vigueur le 1er juin 2002. Cet accord comprend aussi des règles de coordination du droit des assurances sociales concernant les salariés et les indépendants ainsi que les membres de leur famille (définies dans le règlement CEE No 1408/71).

Le principe de base de ces règles de coordination est que la personne assurée est soumise à l'assurance-maladie sociale du pays dans lequel elle exerce son activité, même si elle réside dans un autre État de la CE. Les personnes qui n'exercent plus d'activité lucrative, comme les retraités et les membres de leur famille, restent également soumises à l'assurance du pays où elles exerçaient leur activité.

Cependant, en ce qui concerne le recours à des prestations médicales, le droit de coordination de la CE part du principe que le traitement se fait au lieu de résidence. Les personnes assurées dans un autre pays reçoivent les mêmes prestations aux mêmes conditions que si elles étaient assurées dans leur pays de résidence. Un traitement médical dans le pays d'assurance n'est donc possible que dans des cas exceptionnels, par exemple en cas d'urgence lors d'un séjour temporaire, lorsque des prestations immédiates sont indispensables. En conséquence, la prime payée par ces assurés est fonction des coûts de la santé dans leur pays de résidence et non en Suisse.

En raison des règles décrites ci-dessus, les personnes soumises à l'Accord sur la libre circulation - dont nombre de Suisses résidant à l'étranger - ne peuvent en principe pas se faire traiter en Suisse. Cependant, quelques États ont souhaité conclure avec la Suisse une convention spéciale accordant aux personnes assurées sous le régime de la LAMal et résidant dans les États en question un droit d'option pour le lieu de traitement (Suisse ou État de résidence). Ainsi, la France a récemment soumis elle aussi à la Suisse une demande en ce sens (voir réponse à la question ordinaire Grobet 03.1125).

Réponse du Conseil fédéral.