Assurance indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA. Primes abusives

Wortlaut

L'évolution des primes des assurances d'indemnités journalières prévue par la LCA dépasse tout entendement.

Un électricien qui gagnait un peu plus de 6000 francs par mois, qui était tombé malade après avoir travaillé pendant des années et qui avait été licencié à l'issue du délai légal le protégeant de cette extrémité, s'est vu réclamer par la CSS, après être passé dans l'assurance individuelle, une prime mensuelle de 1445.20 francs (pour une indemnité journalière de 201 francs), prime dont le montant passera à 2024.10 francs à compter du 1er janvier 2005. Avoisinant 18 000 francs en 2004, la prime annuelle dépassera donc la somme de 24 000 francs en 2005, tous tarifs que l'OFAP a apparemment approuvés officiellement.

Dans ces conditions, je prie le Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Que pense-t-il du montant exagéré de cette prime dans le cas concret du revenu de cet ouvrier qualifié, et de manière générale de l'évolution des primes des assurances d'indemnités journalières ?

2. Quel le montant de la "legal quote" dans l'assurance d'indemnités journalières, visée par la LCA ?

3. Ne pense-t-il pas comme moi que ce genre d'abus devrait disparaître pour faire place à une assurance d'indemnités journalières sociale qui soit digne de ce nom ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Dans l'assurance privée, les primes sont ainsi fixées qu'elles couvrent au moins les prestations d'assurance et les frais de gestion qui leur sont liés.

L'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie est financée selon le système de la répartition. Pour cette raison, il n'y a pas de constitution significative de provisions.

Pour mesurer la prime, on se fonde sur le "combined ratio" qui met les paiements pour sinistres et les coûts en relation avec les recettes de primes. Le "combined ratio" doit être inférieur à 1,0 % (il ne peut qu'exceptionnellement être au-dessus). L'OFAP examine périodiquement l'évolution à long terme des primes sur la base d'un procédé méthodique, qui examine la solvabilité et fournit des indications quant à des abus éventuels.

Dans le cas d'espèce de la CSS, les sinistres ont augmenté durant ces dernières années de façon telle que les primes ne peuvent plus couvrir les prestations consécutives à des sinistres, malgré des augmentations massives. C'est ainsi, par exemple, qu'en 2003 les seules prestations, sans les frais, ont représenté 1,9 % des recettes de primes. Pour cette raison, l'OFAP était tenu légalement d'approuver les augmentations de primes soumises.

Le "combined ratio" moyen du marché est supérieur à 1,0 %. C'est pourquoi les assureurs-maladie enregistrent des pertes dans la branche de l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie. Ainsi, du point de vue technique, la prime n'est nullement surfaite, mais plutôt trop basse. En revanche, il faut reconnaître que sur le plan sociopolitique un problème se présente et que, pour certaines personnes concernées, une telle prime apparaît prohibitive.

Cette évolution dont il est question plus haut est particulièrement marquée dans l'assurance individuelle d'indemnités journalières, étant donné que celle-ci est souhaitée avant tout par des assurés pour lesquels il faut s'attendre avec une probabilité très élevée à devoir verser des prestations. Mais il convient de signaler que les affaires sont également déficitaires pour les assurances collectives d'indemnités journalières.

2. La "legal quote" est une notion provenant de la prévoyance professionnelle qui désigne la part des excédents revenant aux assurés. Les excédents résultent principalement des produits de l'intérêt sur la provision mathématique. Étant donné que l'assurance d'indemnités journalières est financée selon le système de la répartition, il n'existe dans ce cas pas de provision mathématique. Les provisions pour prestations futures, qui portent également intérêt, sont proportionnellement peu élevées. Pour les raisons précitées, l'assurance individuelle d'indemnités journalières est déficitaire pour la plupart des assureurs malgré les primes élevées des assurés, de telle sorte que la question d'une participation aux excédents ne peut pas se poser.

3. L'évolution des primes observée est une conséquence de la charge accrue découlant de cette assurance. De 2000 à 2003, les prestations d'assurance de l'assurance collective et de l'assurance individuelle ont augmenté globalement de 28,2 %, les recettes de primes de 19,5 % seulement. Dans le même temps, la part des primes nécessaire pour le paiement des prestations d'assurance a passé de 82,7 à 88,7 %. Le "combined ratio" moyen se situe aux environs de 1,0 %.

Dans des périodes économiquement difficiles avec un chômage en augmentation, on peut constater que les absences pour cause de maladie augmentent fortement et entraînent une charge due aux sinistres croissante (même phénomène dans l'AI).

La question de savoir si la prime est supportable économiquement pour le preneur d'assurance n'est en principe pas un critère pour déterminer si l'on est en présence d'un abus.

Ce que l'auteur de la question se représente lorsqu'il parle d'une assurance d'indemnités journalières sociale devrait être précisé. Du point de vue du Conseil fédéral, il ne reste qu'à constater qu'aussi dans une assurance sociale d'indemnités journalières en cas de maladie, les dommages qui surviennent doivent toujours être couverts par des recettes de primes.

Conclusion : comme il l'a été expliqué plus haut, les primes ne sont du point de vue actuariel aucunement surfaites. Les charges pour sinistres, qui sont élevées, sont réparties de manière correcte au plan actuariel et les tarifs de primes des assurances d'indemnités journalières en cas de maladie sont justifiés statistiquement. Au demeurant, il y a lieu d'admettre que pour certains assurés la prime peut apparaître prohibitive.

D'une façon générale, l'évolution des primes de l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie dépend fortement de l'évolution économique et n'est, par conséquent, pas prévisible à long terme. L'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie est un degré préliminaire de l'AI avec un cours des sinistres analogue dans des temps économiquement difficiles.

La problématique soulevée par l'auteur de la question relève plutôt du domaine de l'assurance obligatoire d'indemnités journalières en cas de maladie. Une assurance obligatoire d'indemnités journalières en cas de maladie qui soit supportable par tous peut sembler politiquement souhaitable. Il convient toutefois d'attirer l'attention sur le fait que, jusqu'ici, tous les efforts visant à l'introduction d'une assurance d'indemnités journalières obligatoire socialement supportable ont échoué.

Réponse du Conseil fédéral.