Wortlaut

L'élaboration du projet de politique nationale de santé a débuté en 1998, à l'initiative du Département fédéral de l'intérieur et des Directeurs cantonaux des affaires sanitaires. Son objectif était d'améliorer la convergence et la coordination entre les politiques cantonales de santé et la politique fédérale de santé publique. Le projet politique nationale de santé était composé, de 1999 à fin 2003, de trois organes : un groupe de pilotage paritaire (représentants des cantons et de la Confédération), une direction de projet administrativement rattachée à l'Office fédéral de la santé publique et l'Observatoire suisse de la santé. Fin 2003, le groupe de pilotage a été dissout et une convention établie, liant la Confédération et les cantons, via la Conférence des affaires sanitaires et sociales. Au centre de celle-ci, une seule priorité est exprimée : la politique nationale de santé devient un "espace de dialogue" entre la Confédération et les cantons.

Les limites et les effets pervers multiples du fédéralisme en matière d'organisation, d'efficacité, d'efficience et d'égalité de traitement dans le domaine de la santé ont été clairement mis en évidence depuis l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance-maladie, en 1996. Dans ce contexte, le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Réduire le projet politique nationale de santé à un espace de "dialogue" doit-il être compris comme l'échec d'une collaboration Confédération-cantons s'agissant de la définition et du pilotage de la politique de la santé ? Si non, quel contenu concret est donné par le Conseil fédéral à la notion de "dialogue"? Pourquoi maintenir une structure de "dialogue" alors que celui-ci existe de facto, notamment à travers les contacts réguliers avec les cantons et leurs conférences respectives ?

2. Pourquoi le Conseil fédéral n'a-t-il pas souhaité introduire dans cette convention les dimensions de "coordination" et d'"harmonisation" des politiques sanitaires fédérales et cantonales ?

3. Estime-t-il, en retenant cette option manifestement minimaliste de dialogue, que des gains en efficacité et en efficience ne sont pas possibles par une réforme du fédéralisme de la politique de la santé ? Ou, au contraire, serait-il prêt à entreprendre une telle réforme ?

4. Dans ce contexte, y a-t-il encore sens de maintenir en l'état l'observatoire national de la santé ? Ne devrait-on pas intégrer cet organe à la section santé de l'Office fédéral de la statistique ou le rattacher à l'Office fédéral de la santé publique ? D'autant plus que les principes de son fonctionnement peuvent être reconsidérés sous l'angle de la pertinence et de la rationalisation des tâches étatiques.

Stellungnahme des Bundesrates

En 1998, la Confédération, par le Département fédéral de l'intérieur, et les cantons, par la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires CDS (depuis le 1er janvier 2004 Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé), ont initié le projet "Politique nationale suisse de la santé" afin de relever les défis de la santé publique et de la politique de santé au niveau national.

La Confédération et la CDS ont signé le 15 décembre 2003 une convention sur la politique nationale de la santé qui crée une plate-forme à laquelle les deux acteurs participent sur un pied d'égalité. Les deux parties établissent ainsi un dialogue permanent qui servira à :

a) l'échange régulier d'informations ;

b) l'identification de sujets et de tâches de politique de santé pour lesquels les cantons et la Confédération ont un intérêt à un développement coordonné ;

c) la détermination des travaux de base, de préparation et de développement nécessaires à la concertation ;

d) la décision sur des prises de positions communes et des recommandations à l'adresse de la Confédération et des cantons ;

e) la promotion de la compréhension et de la confiance mutuelles.

Le premier dialogue institué par cette convention a eu lieu le 30 avril 2004. Trois rencontres sont fixées en 2004 et autant en 2005. La possibilité d'échanger des informations et des points de vue sur des dossiers en cours et sur des priorités pour l'avenir contribue à la cohérence de la politique de santé. Le premier dialogue a montré en particulier que les responsables de santé des cantons veulent contribuer au succès de la révision actuelle de la LAMal et sont prêts à prendre les mesures nécessaires pour son application.

En outre, une fois par année, les parties mettent sur pied une réunion de travail nationale consacrée à un sujet déterminé de la santé publique, à laquelle sont invités des organisations et des acteurs du système de santé suisse.

L'Observatoire de la santé est confirmé par la convention dans son rôle de soutien à la politique de la santé, par la mise à disposition et l'analyse de données statistiques.

La convention ne crée pas de règle juridique nouvelle, mais codifie l'engagement des deux parties à chercher ensemble des approches communes ou complémentaires. Aucune des parties, et par là aussi aucun canton, ne peut être contraint d'appliquer les recommandations issues du dialogue ni de contribuer contre son gré aux tâches et projets définis en commun. La force de la convention réside dans la motivation des deux parties et dans la possibilité de traiter à temps et conjointement des objets de responsabilité partagée.

1. Le Conseil fédéral est d'avis que la conclusion de la convention entre les cantons et la Confédération est un succès et non un échec de la collaboration. Elle a été approuvée par tous les cantons. Le dialogue d'égal à égal entre acteurs gouvernementaux dans une structure stable (et non plus dans l'organisation d'un projet limité dans le temps) est le moyen de définir des instruments de pilotage de la politique de la santé, de trouver ensemble des solutions à des problèmes de mise en oeuvre et de définir des orientations majeures à moyen terme dans les domaines où les compétences fédérales et cantonales sont complémentaires. Il s'agit d'un processus qui commence, et non d'un résultat final déjà atteint. Les structures de contact déjà existantes ont plutôt un caractère technique ou restent marquées par une relation asymétrique, à l'exemple des procédures de consultation ou des séances de la CDS.

2. Le dialogue est le lieu où pourront être élaborées des solutions coordonnées ou harmonisées entre les différents acteurs. Compte tenu des principes du fédéralisme, il reste évident que chaque autorité, fédérale ou dans les 26 cantons, prend souverainement les décisions qui lui incombent. Des instruments de coordination des politiques sanitaires ne peuvent pas être prescrits avant d'avoir été développés en consensus et approuvés par chacun.

3. L'évolution des quinze dernières années montre que de nombreux domaines de la santé ont été réglés par des lois fédérales nouvelles ou révisées, qui servent de base à des mesures unifiées sur le plan national. Le programme de législation pour la période 2003-2007 poursuit cette orientation : quinze projets de révision de lois fédérales ou lois fédérales nouvelles relatives à la santé y sont inclus. L'évolution du fédéralisme ne passe toutefois pas forcément par une centralisation des compétences. Il ne saurait en effet être question de supprimer la souveraineté des cantons sur les services de santé. Le dialogue pourra cependant aider les parties à définir des instruments de référence communs, par exemple pour la planification de l'offre, ou à anticiper l'évolution du système de santé.

4. Les prestations de l'Observatoire de la santé apportent une contribution essentielle à une santé publique basée sur des faits. La coordination et la répartition rationnelle des tâches avec les statistiques sanitaires sont déjà garanties : l'observatoire est une unité de l'Office fédéral de la statistique et est placé sous la même direction de division que les statistiques sanitaires. Les parties participant au dialogue de politique de la santé définissent ensemble le profil et les grandes orientations stratégiques du mandat de prestations de l'observatoire. La collaboration avec l'Office fédéral de la santé publique est assurée par des accords institutionnalisés au niveau de la direction. La participation financière de seize cantons aux coûts de l'observatoire a été mise en place, conformément à la recommandation de la CDS. Par ailleurs, les prestations, les modes de fonctionnement et l'efficience de l'observatoire seront évalués par un service indépendant au cours des prochains mois.

Réponse du Conseil fédéral.