Wortlaut

1. De combien de médecins santésuisse a-t-elle exigé des remboursements au cours des années passées ?

2. Combien d'entre eux dispensaient-ils des soins de base ?

3. Quelles sommes ces remboursements représentent-ils au total et pour les médecins dispensant des soins de base ?

4. Qu'en est-il de la répartition par cantons ?

5. Comment l'argent remboursé a-t-il été placé ou utilisé en faveur des assurés ?

6. L'Office fédéral de la santé publique est-il conscient du fait que les remboursements ne concernent pas uniquement quelques "moutons noirs", mais une grande partie des membres du corps médical qui dispensent des soins de base ?

7. Quelles conclusions le Conseil fédéral tire-t-il de cette situation ?

8. Étant donné que santésuisse, sur les trois critères définis dans la LAMal que sont le caractère économique, l'adéquation et l'efficacité des prestations, n'applique en pratique, de façon unilatérale, que celui du caractère économique, la fourniture de soins médicaux de base, le serment d'Hippocrate et la charte s'en trouvent remis en question. A quels effets sur la relation entre médecins et patients faut-il s'attendre ?

9. Comme les assureurs sont parties prenantes, ils ne peuvent pas évaluer les coûts des fournisseurs de prestations selon des critères scientifiques et en toute impartialité. Le contrôle des coûts en fonction des critères que sont le caractère économique, l'adéquation et l'efficacité, n'est-il pas une tâche relevant davantage de l'Office fédéral de la santé publique ?

Begründung

Depuis des années, sous la houlette de leur organisation faîtière santésuisse, les caisses-maladie réclament aux médecins qui fournissent des prestations qui ne sont pas indispensables le remboursement des trop-perçus. Les caisses réalisent des études portant sur le caractère économique des prestations. Lors de ces études, les assureurs comparent les honoraires des médecins avec des valeurs de référence. Chaque spécialité est examinée séparément. Les caisses tolèrent des dépassements de 30 % au maximum. Tout ce qui va au-delà doit être remboursé par le médecin, la preuve devant toutefois être apportée par les caisses.

Il n'y a rien à objecter contre un strict contrôle des coûts. Des exemples tirés du passé montrent qu'une série de médecins ont comptabilisé une multitude de prestations injustifiées, réalisant dès lors des chiffres d'affaires exorbitants dans le domaine de l'assurance de base. En 2001, par exemple, quelque 14 % des médecins recensés par les caisses se situaient au-dessus de la valeur limite.

Depuis quelque temps, toutefois, les nouvelles s'accumulent qui permettent de conclure que santésuisse est en train de transformer l'instrument que constitue le contrôle individuel des coûts en une stratégie systématique de baisse des coûts, voire de suppression des prestations. Il y a déjà plusieurs centaines de médecins à qui santésuisse a demandé le remboursement de sommes considérables. Au cours de ces dernières années, on aurait exigé le remboursement de plus de 20 millions de francs. Qui plus est, on vient de créer un centre de compétence pour les procédures portant sur le caractère économique, centre qui table sur des remboursements annuels d'un montant de 5 millions de francs.

Ce qui est inquiétant et problématique, c'est que santésuisse s'en prend systématiquement aux médecins qualifiés et engagés qui dispensent des soins de base, soit à ceux qui n'ont pas des salaires exorbitants au regard de leur chiffre d'affaires global. Les formations continues spécifiques et les particularités des cabinets médicaux ne sont guère prises en considération. Par ailleurs, les remboursements portent de manière ciblée sur les prestations prescrites et sur les médicaments remis sur ordonnance. C'est donc le "prescripteur" qui doit payer, et non pas la personne qui réalise le chiffre d'affaires ou qui fournit la prestation, à savoir celle qui y gagne dans l'opération.

Le problème vient du fait que cette stratégie à grande échelle de santésuisse pénalise surtout les malades chroniques, car il n'y a presque plus de médecins qui veulent soigner ce groupe de patients dans leurs cabinets, et que la prévention, qui fait baisser les coûts (personnes souffrant de problèmes de tension, personnes ayant du cholestérol, personnes diabétiques, etc.), voit ses effets réduits à néant. Qui plus est, l'accès aux thérapies complémentaires reconnues devient plus difficile. Une telle évolution peut avoir pour conséquence une explosion des coûts.

La question à laquelle le Parlement doit répondre est celle de savoir si cette évolution va réellement dans le sens voulu par la loi.

Stellungnahme des Bundesrates

Il faut tout d'abord clarifier quelles sont les tâches que les assureurs-maladie doivent assumer dans le cadre de la législation sur l'assurance-maladie (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10) en relation avec le caractère économique des prestations. L'article 24 LAMal stipule que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 LAMal. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al 1). L'article 56 LAMal, qui est la disposition topique en matière de caractère économique des prestations, prescrit que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement et que la rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut alors être tenu de restituer les sommes reçues à tort. Ont qualité pour demander la restitution l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant ou du tiers payant. Les assureurs peuvent traiter en commun notamment des données relatives au genre et à l'étendue des prestations effectuées par les différents fournisseurs de prestations, cela en particulier dans le but de contrôler et de garantir le caractère économique des prestations au sens de l'article 56 LAMal (art. 76 let. b OAMal).

Il incombe donc aux assureurs-maladie, en leur qualité d'organes d'exécution de l'assurance-maladie sociale, de procéder au contrôle du caractère économique des prestations, contrôle qui est une tâche de droit public. Les assureurs-maladie suisses ont décidé de confier cette tâche à leur organisme faîtier, santésuisse. La principale raison en est que la plupart d'entre eux n'ont pas suffisamment d'assurés dans chaque canton pour pouvoir procéder isolément à des comparaisons statistiques des coûts moyens pour chaque médecin.

S'agissant du contrôle de l'économicité des traitements médicaux selon l'article 56 LAMal, la jurisprudence constante du TFA retient que la méthode analytique et la méthode statistique, voire une combinaison de ces deux méthodes, sont applicables pour déterminer, en cas de soupçon de traitements non-économiques effectués par un médecin, si et dans quelle mesure une telle supputation est fondée. La méthode analytique consiste à examiner concrètement toutes les rubriques d'une note d'honoraires en vue de constater si les mesures diagnostiques ou thérapeutiques entreprises sont justifiées, si elles ne sont pas répétées au-delà du nécessaire ou si le choix d'une mesure plus dispendieuse qu'une autre est commandé par les circonstances. Vu la nature éminemment personnelle du rapport entre le médecin et son patient, les médecins cherchent généralement à faire prévaloir l'application de cette méthode. La méthode statistique consiste quant à elle à comparer la moyenne des frais de traitements d'un médecin suspect de polypragmasie (surconsommation médicale) avec la moyenne des frais de traitements de ses confrères exerçant dans les mêmes conditions. Cette méthode implique que le matériel de comparaison soit suffisamment semblable, que la comparaison s'étende sur une période suffisamment longue et que les relevés statistiques s'effectuent selon les mêmes critères. Ces exigences étant satisfaites, on peut conclure à la polypragmasie estime le TFA, dans une jurisprudence toujours réaffirmée, "lorsqu'un nombre important de factures du même médecin à un assureur-maladie sont en moyenne considérablement plus élevées que les notes d'honoraires de médecins exerçant leur activité dans le même rayon géographique et ayant une clientèle a peu près égale, sans que les particularités qui influencent la moyenne puissent être invoquées". Le TFA a posé que, pour déterminer s'il y a polypragmasie, on préférera, dans la mesure du possible, la méthode statistique à la méthode analytique, car si cette dernière permet de déceler la tendance à pratiquer une médecine dispendieuse, elle en mesure mal l'ampleur, l'expert ne retenant que les cas les plus flagrants. Le choix de la méthode destinée à établir l'existence d'une surconsommation médicale ressortit toutefois à l'administration de preuves. Jusqu'à l'année 2000, la statistique des factureurs du Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS ; aujourd'hui santésuisse) constituait la base statistique reconnue par le TFA pour le contrôle du caractère économique de l'activité des fournisseurs de prestations. Dans la perspective de l'introduction du TarMed, mais aussi en raison des critiques portées à l'encontre de cette statistique, les assureurs-maladie ont décidé depuis lors d'élaborer une base de données d'une conception fondamentalement nouvelle qui s'intitule "pool des données" de santésuisse. Les données y sont saisies d'une tout autre manière, même si ce nouvel instrument permet une présentation similaire à l'ancienne statistique.

Compte tenu de ce qui précède, le Conseil fédéral peut répondre comme suit aux questions qui lui sont posées :

1.-5. Moins de 50 procédures en remboursement ont été introduites en Suisse devant les commissions paritaires et les tribunaux en 2001. En 2002, ce nombre était d'environ 60. Les procédures engagées par les assureurs-maladie ne visent pas seulement des généralistes, mais aussi des rhumatologues, des gynécologues, des chirurgiens, des pédiatres ainsi que des psychiatres.

Il est vrai cependant que les généralistes sont les plus concernés par de telles procédures ; cela s'explique sans doute par le fait qu'il s'agit du plus grand groupe de médecins et donc celui pour lequel l'échantillon comparatif est le plus important, ce qui facilite le contrôle du caractère économique de leur activité sur une base statistique comparative. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) ne dispose pas de données chiffrées précises sur le montant global des remboursements en Suisse pour tel ou tel groupe de médecins et sur la répartition des ces remboursements par canton. La raison en est principalement que de nombreux litiges se résolvent de manière extrajudiciaire, à l'occasion de négociations entre assureurs et fournisseurs de prestations. Cela étant, on peut relever de manière générale que dans plusieurs cantons, aucune procédure de remboursement n'a été introduite contre des médecins par les assureurs-maladie au cours de ces dernières années. Pour ce qui est de l'utilisation faite par les assureurs-maladie des montants qui leur sont remboursés, ces derniers doivent naturellement être mis à disposition des assurés dans le cadre de la couverture générale des prestations qui leur sont fournies et donc être imputés par les assureurs aux recettes dans le bilan.

6./7. Le Conseil fédéral est conscient que la méthode statistique utilisée par santésuisse et reconnue par le TFA pour contrôler le caractère économique des prestations recèle un potentiel de conflit certain entre les médecins et les assureurs, compte tenu du fait que les perspectives de ces groupes d'intérêt sont fondamentalement différentes. Dans sa pratique quotidienne, le médecin attache tout particulièrement de l'importance à l'efficacité et à l'adéquation d'un traitement, la qualité venant avant les coûts. Or, avec la méthode statistique utilisée par les assureurs-maladie, l'examen de l'activité médicale se limite pour l'essentiel à la question des coûts, raison pour laquelle les médecins ne se reconnaissent pas dans cette méthode. L'instrument statistique de santésuisse, en l'occurrence le pool des données, n'est, il est vrai, pas exempt de critiques. On peut relever notamment à cet égard le caractère parfois très peu homogène des échantillons de traitement entre les régions urbaines et rurales, même situées à l'intérieur d'un même canton, et de ce fait la difficulté qu'il y a de les comparer, l'absence de prise en compte du critère de la qualité des prestations, la comparaison entre fournisseurs de prestations étant uniquement orientée sur les coûts, et la faible prise en compte des particularités d'un cabinet. Il convient en outre d'ajouter que le pool des données de santésuisse se trouve, selon les dires mêmes des responsables de cette organisation, encore dans une phase test, ce qui explique sans doute aussi certaines imperfections. Grâce à la collaboration et aux remarques constructives des fournisseurs de prestations, santésuisse devrait toutefois pouvoir y remédier. Cela étant, malgré ses défauts, la méthode statistique à laquelle recourt santésuisse présente l'avantage non négligeable de permettre un examen standardisé, large, rapide et continu de l'économicité. Il faut en outre relever que l'application qui est faite dans la pratique de la méthode statistique par les assureurs-maladie est relativement nuancée et que ces derniers tiennent généralement compte des critères fixés par la jurisprudence du TFA précisément pour palier au caractère quelque peu rigide de cette méthode orientée principalement sur les coûts et des indications qui leur sont fournies à cet égard par les médecins concernés. La grande majorité des cas où il y a soupçon de traitement non économique est en effet réglée dans le cadre de discussions informelles entre le ou les assureurs concernés et le fournisseur de prestations en question, seuls les cas les plus flagrants faisant généralement l'objet d'une procédure.

8./9. Le Conseil fédéral ne voit pas de raison de remettre en cause le système actuel de contrôle du caractère économique des prestations voulu par le législateur, en particulier de confier cette tâche à l'OFSP, lequel n'a ni les compétences, ni les informations et le personnel pour la remplir. Il faut d'ailleurs relever que les médecins ne sont pas dépourvus de tout moyen de défense face aux assureurs-maladie lorsqu'ils font l'objet de prétentions en remboursement selon l'article 56 LAMal. En effet, la convention-cadre TarMed conclue entre santésuisse et la Fédération des médecins suisses prévoit la mise sur pied par les médecins et les assurés d'une commission paritaire de confiance (CPC) sur les plans supracantonal, cantonal ou régional, à laquelle peuvent être confiées différentes tâches dont la vérification de factures contestées ou l'examen du bien-fondé de traitements médicaux par rapport aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Si la conciliation devant la CPC n'aboutit pas, la loi prévoit par ailleurs que le tribunal arbitral du canton où est installé le fournisseur de prestations est compétent pour statuer en cas de litige entre assureurs et fournisseurs de prestations, portant notamment sur le caractère économique des prestations (art. 89 LAMal). Ce tribunal se compose d'un président neutre, qui est un juge professionnel, et de représentants en nombre égal des assureurs, d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les jugements rendus par le tribunal cantonal arbitral peuvent en outre être attaqués devant le TFA à Lucerne. Cela dit, le Conseil fédéral n'est pas opposé à ce que l'OFSP, en tant qu'autorité de surveillance, intervienne auprès des assureurs, mais aussi des fournisseurs de prestations pour discuter d'éventuelles améliorations à apporter à la méthode de contrôle actuelle, tout en étant conscient qu'il sera très difficile, voire impossible, de mettre en place un système susceptible de satisfaire toutes les parties.

Réponse du Conseil fédéral.