Pour la baisse des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base. Initiative populaire

Zusammenfassung

Message du 22 juin 2005 concernant l'initiative populaire "Pour la baisse des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base"

Ausgangslage

Comme son titre l'indique, l'initiative populaire " Pour la baisse des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base " a pour objectif principal de réduire les primes de l'assurance obligatoire des soins.

À cette fin, l'initiative demande l'adoption d'un nouvel article constitutionnel 117a et d'une disposition transitoire y afférente (art. 197, ch. 2), qui imposeraient une modification du régime suisse de l'assurance-maladie reposant sur les éléments suivants :

- L'assurance-maladie se composerait de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire ; la première serait régie par le droit des assurances sociales, la seconde par le droit des assurances privées.

- L'assurance de base couvrirait les coûts des prestations médicales et des soins qui servent à atténuer la douleur et à guérir et réintégrer le patient, qui sont adéquats et économiques, et dont l'efficacité est reconnue par la science.

- Les assureurs pratiquant l'assurance de base et les fournisseurs de prestations concluraient des contrats de prestations répondant aux besoins des assurés.

- Les assureurs pratiquant l'assurance de base n'auraient plus le droit de prendre des participations financières dans les institutions fournissant des prestations médicales et de soins, et inversement.

- Le financement de l'assurance-maladie de base serait garanti par les primes des assurés d'une part, et par des contributions de la Confédération et des cantons d'autre part. Les subsides des pouvoirs publics couvriraient au total 50 % des coûts au maximum. Ils devraient être versés directement aux assureurs.

- La différence entre les prestations prises en charge jusqu'alors par l'assurance obligatoire des soins et celles dorénavant couvertes par la nouvelle assurance de base pourrait être assurée auprès de l'assureur de base, dans le cadre de l'assurance complémentaire et sans réserve, jusqu'à l'entrée en vigueur du nouveau régime, trois ans après l'acceptation de l'initiative par le peuple.

Examinées sous l'angle des quatre domaines propres au système de l'assurance - à savoir les éléments centraux, les prestations, le financement et la maîtrise des coûts -, les mesures préconisées par les auteurs de l'initiative pour réduire les primes de l'assurance-maladie de base se révèlent inaptes à atteindre leur but. L'initiative propose en effet de transférer un pan de l'assurance sociale obligatoire dans le domaine des assurances privées facultatives, sans toutefois préciser clairement quelles prestations seraient touchées. Ce faisant, elle met gravement en danger le caractère social de l'assurance-maladie suisse, sans offrir de solution au problème de la maîtrise des coûts.

Le Conseil fédéral propose par conséquent de rejeter l'initiative populaire " Pour la baisse des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base " sans lui opposer de contre-projet.

Dans la mesure où la réforme de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie initiée en 2004, partiellement déjà adoptée et partiellement encore en cours, vise précisément à optimiser la maîtrise des coûts dans l'assurance-maladie sociale, mais par des moyens qui apparaissent plus appropriés et plus efficaces que ceux proposés par l'initiative, le Conseil fédéral la considère comme un contre-projet indirect à l'initiative. (Source : message du Conseil fédéral)

Verhandlungen

Au Conseil des États, Urs Schwaller (C, FR) s'est rallié, au nom de la commission, à la position du Conseil fédéral et a proposé de rejeter l'initiative populaire au motif qu'elle mettait en péril le caractère social de l'assurance-maladie et qu'elle se révélait inapte à résoudre les problèmes. La commission s'était par contre montrée divisée sur la possibilité de lui opposer un contre-projet direct : elle avait finalement rejeté cette idée à une faible majorité, estimant que l'introduction de nouvelles dispositions constitutionnelles risquait de bloquer certains dossiers actuellement à l'étude dans le domaine de la santé tels que les réseaux de soins intégrés (managed care) ou le financement des soins hospitaliers. Anita Fetz (S, BS) a jugé que l'initiative populaire, lancée par l'UDC, était trompeuse, car elle visait à réduire le catalogue des prestations sans préciser celles qui seraient supprimées, et que lui opposer un contre-projet direct n'aurait aucun sens. Pour sa part, le conseiller fédéral Pascal Couchepin a mis en garde contre le risque que la réduction des prestations n'entraîne la suppression de la prise en charge de la prévention dans l'assurance de base, ce qui serait contraire à la volonté du Conseil fédéral et ne contribuerait guère à la maîtrise des dépenses de santé. Il a par ailleurs estimé que le contre-projet proposé par la minorité de la commission était tellement vague qu'il n'apporterait rien et constituerait un exercice alibi. Emmenée par Hans Altherr (RL, AR), la minorité de la commission a défendu son contre-projet direct, arguant qu'il permettait d'apporter les clarifications qui s'imposent dans les domaines de l'assurance-maladie et l'assurance-accidents et d'inscrire dans la Constitution les grands axes de la politique de la santé. Philipp Stähelin (C, TG) a lui aussi soutenu le contre-projet, faisant valoir que, actuellement, les articles constitutionnels ne donnaient aucune précision quant au contenu de l'assurance-maladie : le contre-projet la doterait de contours clairs tout en fixant un cadre de référence pour les révisions partielles en cours. Urs Schwaller (C, FR) a conclu au nom de la commission que l'initiative populaire n'était pas en mesure d'apporter une solution aux problèmes et, partant, qu'elle ne saurait contribuer à la maîtrise des dépenses. Il a aussi invité le conseil à renoncer au contre-projet, estimant qu'il se bornait à proclamer des principes non seulement connus, mais déjà appliqués. Le Conseil des États n'a finalement pas apporté son soutien à l'initiative, mais il a adopté, par 24 voix contre 16, le contre-projet élaboré par la minorité de la commission. Il a décidé en conséquence, et sans opposition, de proroger jusqu'au 28 janvier 2008 le délai imparti pour traiter l'initiative.

De son côté, le Conseil national a décidé dans un premier temps de se prononcer uniquement sur la proposition de prorogation du délai. Une majorité de la commission avait proposé une telle prorogation afin de disposer du temps nécessaire à l'examen d'un éventuel contre-projet. Emmenée par Stéphane Rossini (S, VS), une minorité de la commission a rejeté l'initiative ainsi que l'idée d'élaborer un contre-projet, et par conséquent aussi la proposition de prorogation du délai. Le Conseil national s'est néanmoins rallié à la majorité de la commission et au Conseil des États, par 105 voix contre 62.

Lors du débat sur le fond, il s'est avéré que seul le groupe UDC soutenait l'initiative. Claude Ruey (RL, VD) a parlé d'appellation trompeuse, Liliane Maury Pasquier (S, GE) de " populisme ". À l'instar du Conseil fédéral et du Conseil des États, la majorité du Conseil national était d'avis que l'initiative remettait en question le caractère social et solidaire de l'assurance-maladie obligatoire et qu'elle favorisait une médecine à deux vitesses. En fin de compte, 53 conseillers nationaux ont soutenu cette initiative. Yves Guisan (RL, VD), le rapporteur de la commission, a par ailleurs proposé, au nom d'une majorité de la commission, le rejet de la proposition de contre-projet, estimant que celle-ci allait encore plus loin que la proposition du Conseil des États. Il a signalé que ce contre-projet introduisait de nouvelles modalités en matière de collaboration entre la Confédération et les cantons, qu'il établissait la liberté de contracter et introduisait un mode de financement moniste dans lequel l'État payait ses contributions directement aux assureurs. Felix Gutzwiller (RL, ZH), représentant la minorité de la commission, a plaidé en faveur du contre-projet, arguant qu'il contenait des principes fondamentaux permettant de faire évoluer notre système de santé vers une concurrence réglementée. Les porte-parole des groupes CEg, RL et UDC ont également soutenu le contre-projet, tandis que la gauche s'y est opposée. Jacqueline Fehr (S, ZH) a déclaré qu'il contenait " toutes les provocations en matière de santé publique qui font actuellement l'objet de discussions " : il introduit le principe de la concurrence, réduit le catalogue de prestations, renforce le pouvoir des assureurs et élargit le système des franchises et des quotes-parts. Le conseiller fédéral Pascal Couchepin s'est également opposé au contre-projet, comme il l'avait fait devant le Conseil des États. Le conseil a cependant suivi la minorité de la commission et adopté le contre-projet par 109 voix contre 74.

Dans le cadre de la procédure d'élimination des divergences, la majorité de la commission a présenté au Conseil des États une version modifiée du contre-projet adopté par le Conseil national ; elle considérait, comme l'a expliqué le rapporteur de la commission, Hans Altherr (RL, AR), qu'il fallait inscrire les principes de la politique de santé dans la Constitution en mettant l'accent sur l'instauration d'une concurrence réglementée entre les acteurs du secteur de l'assurance-maladie, sur la qualité des prestations et enfin sur l'efficacité économique du système de santé. De plus, deux nouveaux principes, quelque peu contestés, devraient, selon la commission, également être pris en compte : l'introduction d'une liberté de contracter et celle du système moniste. Au sein du conseil, la discussion a de nouveau porté sur l'opportunité de présenter un contre-projet direct. Tandis que Bruno Frick (CEg, SZ) affirmait que ce contre-projet permettait de clarifier la situation et offrait de meilleures bases légales au niveau constitutionnel, plusieurs représentants des partis bourgeois annonçaient qu'ils voteraient en faveur du contre-projet, à la condition toutefois que l'UDC retire son initiative avant le vote final. Une minorité de la commission, représentée par Gisèle Ory (S, NE), a toutefois proposé le rejet tant de l'initiative que du contre-projet, qu'elle considérait comme inacceptable pour la population et pour les cantons. Le conseiller fédéral Pascal Couchepin a, quant à lui, apporté son soutien à la minorité de la commission, soulignant que le peuple n'accepte généralement pas de voter sur des grands principes sans en connaître les conséquences pratiques. Le vote n'ayant pu départager les deux propositions (20 voix pour et 20 voix contre), la proposition de la majorité a finalement été adoptée avec la voix prépondérante du président, Christoffel Brändli (V, GR).

Au Conseil national, la majorité de la commission a recommandé de rejeter et l'initiative et le contre-projet. Le rapporteur germanophone de la commission, Jacqueline Fehr (S, ZH), estimait en effet que le contre-projet impliquait intrinsèquement une refonte totale du système de santé suisse, sans que les premiers concernés, les cantons, qui sont compétents en la matière, ne soient vraiment intégrés à ce processus. Pour le rapporteur de la commission Meinrado Robbiano (CEg, TI), la Constitution actuelle offre une marge de manoeuvre suffisante pour adapter la législation en matière de santé publique. Représentant la minorité de la commission, Toni Bertoluzzi (V, ZH) a proposé de s'en tenir au contre-projet et d'adopter la version présentée par le Conseil des États, même si cette version reste floue sur certains points. La proposition de la minorité a rallié une coalition de parlementaires bourgeois. Le conseil s'est ainsi rallié au Conseil des États, adoptant le contre-projet par 108 voix contre 67 et rejetant l'initiative.

Au vote final, l'arrêté a été adopté par 29 voix contre 13 au Conseil des États et par 133 voix contre 63 au Conseil national.

L'initiative populaire a été retirée par le comité d'initiative le 10 janvier 2008.

Le contre-projet a été rejeté par le peuple et les cantons le 1er juin 2008 par 69,5 % des votants et 20 cantons et 6 demi-cantons.