Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé d'examiner, conjointement avec les fournisseurs de prestations, les représentants des patients et ceux des assureurs, si le principe du "contrôle du caractère économique des prestations" fixé aux articles 32 et 56 LAMal et précisé aux articles 76 et 77 OAMal peut être défini dans la législation selon des critères différenciés. Le Conseil fédéral examinera en outre s'il y a moyen d'inscrire dans la législation :

a. des critères tenant compte de l'éventail des cas (case-mix) d'un cabinet ou d'un réseau de médecins ; et/ou

b. des critères liés à la morbidité.

Begründung

Le phénomène de la surmédicalisation (polypragmasie), de même que celui du risque de sous-approvisionnement médical pour des raisons d'économie sont des sujets d'actualité très délicats. C'est aux caisses-maladie d'évaluer la situation. Lorsque la justice est saisie, la décision incombe au Tribunal fédéral des assurances (TFA). Pour juger du caractère économique des prestations fournies par un cabinet médical, seuls l'âge et le sexe sont pris en considération lorsqu'on passe en revue la structure des patients (cf. art. 28 al. 1 let. c OAMal : "contrôle statistique des coûts d'après le sexe, l'âge, le lieu de résidence, le fournisseur de prestations").

Pour évaluer des cas éventuels de polypragmasie, les assureurs et le TFA utilisent la "méthode statistique" et définissent un coût moyen. Or cette méthode ne prend pas en compte le facteur principal qu'est le case-mix, à savoir la différenciation de la structure des patients en fonction de la morbidité. Cela relativise donc la valeur indicative du coût moyen, qui est le critère généralement appliqué.

De l'indice à la preuve : avant 1970, le dépassement du coût moyen était considéré, par les tribunaux, comme un simple indice d'une surmédicalisation éventuelle. Aujourd'hui ces derniers y voient une preuve. Cette manière de considérer les choses fait abstraction d'aspects importants tels que la gravité des maladies ou le case-mix.

Dans sa réponse à l'interpellation Teuscher 04.3392, le Conseil fédéral confirme qu'il est de ce fait difficile de comparer des échantillons de traitement. Le fait que la limite du coût moyen ne soit pas différenciée ne permet pas d'évaluer de manière convaincante l'adéquation d'un traitement médical dans un cabinet ou dans un réseau de médecins.

Cette situation a pour corollaire des jugements insatisfaisants, mais elle risque aussi de créer une spirale descendante dans l'approvisionnement médical de base en donnant de mauvaises incitations. Plus les prestataires sont en-dessous du coût moyen, plus ce dernier aura tendance à baisser. Il est donc de plus en plus fréquent que des médecins se trouvent face à des cas de conscience et doivent décider s'ils sont encore en mesure de soigner des malades nécessitant un traitement long et onéreux et combien de temps ils pourront encore le faire. Les cancéreux, les patients polymorbides, dépressifs ou atteints du sida risquent alors de ne plus être traités dans les règles de l'art. Mais cette situation pourrait aussi renchérir indirectement les soins dans la mesure où les patients qui ont besoin de traitements coûteux seront peut-être aiguillés plus rapidement vers des cabinets spécialisés ou un hôpital.

L'Observatoire suisse de la santé a lui aussi critiqué, dans un communiqué daté du 11 octobre 2004, les méthodes de comparaison du coût moyen qu'appliquent Santésuisse et le TFA, estimant qu'elles ne tiennent pas suffisamment compte des particularités de chaque cabinet médical, ni de la structure du collectif des patients, mais surtout qu'elles ne prennent pas en considération l'adéquation et la qualité des prestations médicales.

Comme la Suisse ne connaît pas encore de méthode d'évaluation de la qualité des prestations qui soit applicable à tous les cas, il faut que la Confédération s'entende au moins avec les assureurs et les fournisseurs de prestations pour définir des critères de comparaison solides et pertinents. L'article 118 Cst. lui impose d'ailleurs une obligation de protéger la santé. Elle est donc tenue de fixer des mesures d'incitation et des critères d'évaluation adéquats. Il ne faut pas que le critère de l'économicité des prestations s'applique au détriment des soins à prodiguer aux patients, et notamment aux malades chroniques et aux personnes gravement malades.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral tient d'emblée à relever que si la législation sur l'assurance-maladie pose le principe d'un contrôle du caractère économique des prestations par les assureurs, elle ne définit cependant pas selon quelle ou quelles méthodes et sur la base de quel ou quels critères ce contrôle doit intervenir (art. 56 LAMal en relation avec l'art. 76 OAMal). Le législateur a considéré à cet égard que dans la mesure où les assureurs-maladie ont reçu le mandat légal d'exercer ce contrôle, il leur incombe de choisir la méthode la plus appropriée pour remplir cette tâche.

Dans une jurisprudence désormais bien établie, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) n'a pas seulement considéré que la méthode statistique utilisée par Santésuisse était suffisante à elle seule pour trancher de l'existence ou de l'absence de polypragmasie (surconsommation médicale), mais il a fini par considérer le résultat élevé obtenu par un médecin sur la base de cette méthode non plus simplement comme un indice, mais comme un mode de preuve de polypragmasie. Or, estime le TFA dans cette même jurisprudence, on ne peut conclure à la polypragmasie que "lorsqu'un nombre important de factures du même médecin à un assureur-maladie sont en moyenne considérablement plus élevées que les notes d'honoraires de médecins exerçant leur activité dans le même rayon géographique et ayant une clientèle a peu près égale, sans que les particularités qui influencent la moyenne puissent être invoquées". Ainsi, contrairement à ce que prétend le postulat, la prise en compte de la structure (case mix) de la patientèle tant du point de vue de la morbidité que de l'âge et des sexes fait déjà partie intégrante du processus de contrôle statistique auquel procèdent les assureurs-maladie. Il n'est donc pas nécessaire de mentionner expressément cette exigence dans la législation. Le problème qui se pose en l'espèce n'est, à cet égard, pas tant celui de l'ancrage législatif d'une exigence déjà clairement établie dans la jurisprudence que celui de la mise en place d'instruments et d'indicateurs pratiques. Ces derniers doivent permettre une comparaison aussi optimale que possible de l'activité médicale, comparaison qui tienne compte non seulement des coûts des prestations fournies, mais aussi de la qualité de ces dernières (mesure coûts/bénéfices). Une amélioration des bases de données à tous les niveaux, mais surtout sur le plan statistique et notamment dans le domaine ambulatoire, est à cet égard nécessaire.

Même si la méthode de contrôle statistique à laquelle recourt Santésuisse comporte un certain nombre de défauts, elle présente cependant l'avantage non négligeable de permettre un examen standardisé, large, rapide et continu de l'économicité comme le montre une étude de l'Observatoire suisse de la santé sur les aspects économiques et qualitatifs des cabinets médicaux. L'application que font les assureurs-maladie de cette méthode est en outre relativement nuancée. Le Conseil fédéral en veut pour preuve le seuil de dépassement des coûts moyens relativement généreux que les assureurs-maladie tolèrent et le nombre peu important d'affaires qui sont portées devant les tribunaux si l'on se base sur les chiffres produits dans la réponse à l'interpellation Teuscher 04.3392. Ainsi, pour qu'un médecin soit classé dans la catégorie "critique", il faut un dépassement de 20 à 30 % par rapport aux coûts moyens du groupe témoin, après prise en compte de la structure de sa patientèle. Si un tel dépassement se produit, le médecin a la possibilité de justifier ses coûts. S'il y parvient, ce qui est souvent le cas, la procédure est close. Dans le cas contraire, il dispose d'un an pour abaisser ses coûts en dessous de la moyenne des coûts du groupe témoin. C'est seulment s'il ne le fait pas que des demandes de remboursement en justice sont envisagées.

Compte tenu de ce qui précède, le Conseil fédéral considère que rien ne permet de conclure que les assureurs-maladie exercent une pression inappropriée sur les fournisseurs de prestations et que la prise en charge des patients chroniques et lourds soit de ce fait mise en danger. Par ailleurs, même si le Conseil fédéral partage l'avis exprimé dans le postulat (à savoir pour que la méthode de comparaison des coûts moyens puisse être appliquée, la structure de la patientèle doit être aussi homogène que possible quant à la morbidité, l'âge et le sexe), il estime qu'il ne se justifie pas de compléter la législation sur l'assurance-maladie en ce sens, pour les motifs déjà exprimés plus haut.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.