Wortlaut

Il est demandé au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Sur la fonction de Case Manager : celle-ci doit-elle être impérativement assumée par du personnel médical ou peut-on admettre que du personnel administratif intervienne dans le processus de soins ?

2. Étant donné que certaines caisses attribuent à cette fonction des buts de définition des objectifs et plans de traitement, cette pratique ne devrait-elle pas faire l'objet d'une reconnaissance spécifique ou répondre à des critères de compétences particuliers pour garantir notamment la protection des patients assurés ?

3. Les bases légales actuelles permettent-elles aux caisses, via leur Case Manager :

a. d'imposer au patient assuré un rendez-vous à domicile pour discuter du traitement dispensé ?

b. de négocier des forfaits ou accords tarifaires particuliers de prise en charge avec les fournisseurs de prestations ?

c. d'intervenir directement auprès des patients en cours de traitement et, après obtention d'une procuration, d'interférer sur la pratique des fournisseurs de soins ?

d. d'exiger le détail des interventions dispensées par les fournisseurs de soins auprès d'un patient assuré ?

4. Qu'en est-il de l'égalité de traitement des patients et des conventions tarifaires, dès lors que pour chaque cas une caisse peut négocier le processus thérapeutique et son coût ? La pratique du souk tarifaire est-elle légale ?

5. Quelles sont les procédures, voire les hiérarchies, à établir entre les compétences respectives du médecin-conseil de la caisse et du Case Manager ?

6. Quels sont les garde-fous qui garantissent que cette pratique ne débouchera pas sur une forme de rationnement des soins ?

7. Sans réglementation spécifique, ne court-on pas le risque que les finalités économiques l'emportent sur la qualité des traitements dispensés ?

8. Les éléments de protection des données et de respect du secret médical sont-ils garantis dans l'application du Case Management ?

Begründung

Un certain nombre de caisses-maladie développent la pratique dite de Case Management. Le Case Management a pour but de coordonner les traitements, voire même d'"organiser toutes les démarches de manière optimale afin d'orienter l'assuré vers des soins appropriés". Il s'agit, théoriquement, de rechercher l'efficacité, l'adéquation et l'économicité des traitements. Or, il s'avère que les caisses tentent également de négocier des conventions tarifaires et des accords particuliers.

Pour appliquer le Case Management, les caisses ont créé la fonction de Case Manager. Celui-ci élabore "les objectifs de traitement et le plan de mesures correspondantes. Dans le cas idéal, les fournisseurs de prestations sont associés à ces entretiens". L'expérience montre que le Case Manager peut avoir, selon les caisses, aussi bien une formation infirmière qu'une formation commerciale.

Dans la pratique, en regard de la législation en vigueur, plusieurs observations faites sur le terrain interpellent :

- négociation par le Case Manager d'un forfait pour l'ensemble de la prise en charge de patients dans le cadre des soins à domicile ou d'un établissement médico-social ;

- intervention du Case Manager sur le processus de prise en charge pratiqué par les fournisseurs de prestations (soins à domicile, p. ex.);

- pression sur les assurés pour obtenir une procuration d'intervention ; interférence sur le processus de traitement ;

- conflit entre les procédures de contrôle (préavis de coûts pour les soins à domicile, p. ex.) et les mesures prises par les Case Manager ;

- exigences d'informations et protection des données.

Stellungnahme des Bundesrates

Le terme de Case Management désigne une méthode élaborée à l'origine dans le travail social pour faire face à des problèmes complexes et qui s'utilise aussi, de plus en plus, dans le système de santé suisse sous les expressions les plus diverses. Il n'existe pas de définition unique du terme, ni d'exigences légales quant aux tâches et à la fonction remplies par un Case Manager. Le degré de professionnalisation n'est pas encore partout le même et reste parfois à consolider. La CNA a fait de bonnes expériences avec le Case Management dans l'assurance-accidents obligatoire, et la méthode est aussi appliquée par certains assureurs-maladie. Dans ce domaine, les Case Management assument différents rôles : ils peuvent travailler à titre indépendant ou être engagés par les assureurs-maladie. Le Case Management constitue une libre collaboration de tous les intéressés et vise un traitement adapté au patient et, du même coup, un gain d'efficience. Il est fondé sur l'accord écrit du patient, dont le droit à l'autodétermination met des limites aux compétences du Case Manager. En fin de compte, c'est la personne concernée qui décide si un traitement médicalement requis sera entrepris ou non. Elle peut en tout temps retirer son consentement au Case Management.

1./2. Il n'existe aucune exigence légale quant aux tâches et à la fonction remplies par un Case Manager, mais il est souhaitable que celui qui exerce cette fonction dispose lui-même de solides connaissances médicales et connaisse par sa propre expérience professionnelle les établissements qui prendront en charge les patients. Il devrait également avoir des notions des meilleures pratiques pour les maladies en question et disposer des valeurs de référence pour ce qui est de la qualité des établissements de traitement spécialisés. Le Case Manager doit collaborer avec le patient, le corps médical et les hôpitaux ou d'autres établissements. Partant des besoins individuels du patient, il devrait pouvoir obtenir que tous les intéressés conviennent d'un traitement judicieux et de qualité. La transparence du Case Management et le respect de la protection des données sont donc très importants.

3. Étant donné que le Case Management n'a pas à satisfaire à des exigences légales spécifiques, les diverses étapes du traitement sont basées sur l'accord pris. Un rendez-vous ne peut être organisé qu'avec l'accord du patient. Avec son consentement exprès, le Case Manager peut réunir tous les participants au processus de traitement et, de cette manière, optimiser le traitement. Le consentement de la personne est également indispensable pour que le Case Manager puisse examiner les données du patient et, le cas échéant, obtenir d'autres données et documents personnels. Pour la personne assurée, le Case Management appliqué par une caisse-maladie se manifeste avant tout par le fait que quelqu'un qui n'est pas un fournisseur de prestation s'occupe d'elle et de sa maladie et qu'elle est impliquée dans le processus de décision.

4. La LAMal n'interdit pas aux assureurs de conclure des conventions concernant des programmes de traitement spécifiques pour certaines maladies. Il faut que les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité exigés par la LAMal soient remplis. Ensuite, la personne assurée est libre d'accepter ou non le programme de traitement prévu pour elle. Quant à la diversité des prix et des tarifs négociés pour des prestations ou des programmes, il faut relever qu'il s'agit là d'un élément de concurrence délibérément voulu par la LAMal (pluralité des tarifs).

5. Le médecin-conseil et le Case Manager ont deux fonctions bien distinctes. Le Case Manager coordonne le processus de traitement. Le médecin-conseil remplit, en vertu de la LAMal, la fonction essentielle d'examiner si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. On exige donc de lui qu'il satisfasse aux conditions d'admission prévues à l'article 36 LAMal et qu'il ait pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins. Comme le Case Manager n'est pas tenu de remplir les mêmes exigences légales, son appréciation ne peut remplacer celle du médecin-conseil.

6. Le patient a également droit, avec le Case Management, à toutes les prestations légales.

7. Dans des situations de soins complexes, la gestion du cas visant à coordonner les diverses prestations doit avoir pour effet d'améliorer la qualité du traitement, mais aussi de baisser les coûts. Le Case Management s'adresse à des patients qui présentent certaines maladies, se trouvent dans des situations de vie complexes et recourent pendant la maladie à de multiples prestations de services (soins hospitaliers et ambulatoires). La coordination des divers éléments de la chaîne de traitement joue ici un rôle de premier plan. Une prise en charge globale aide le patient dans le processus de traitement et ouvre des réserves de rationalisation.

8. La décision de pratiquer le Case Management requiert le consentement exprès du patient. Comme les données relatives à la santé sont particulièrement sensibles, l'obtention de ce consentement doit satisfaire à des exigences élevées. Le patient doit savoir qu'il n'est pas tenu d'accepter un Case Management. On doit également lui expliquer quel en est le but, quelles données sont traitées et de quelle manière. Enfin, il peut en tout temps retirer son consentement au Case Management.

Réponse du Conseil fédéral.