08.3666 · Interpellation · 2008-10-03
Département de l'intérieur
Liquidé
Wortlaut
L'article 56 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie prévoit notamment que les prestations doivent être économiques. Dans certaines régions, ce principe fondamental et louable est une pomme de discorde entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, au détriment des assurés et de la qualité des soins. On peut craindre que certains fournisseurs de prestations soient incités à réduire indûment celles-ci afin d'éviter les contestations des assureurs et que d'autres soient tentés de rejeter les "mauvais" patients. On peut craindre le pire si les médecins généralistes sont la cible principale des contestations. Ce contexte tendu rend plus difficile l'engagement commun de tous les acteurs du secteur en faveur d'une maîtrise des coûts de la santé optimale mais respectueuse de la qualité des prestations.
1. Le Conseil fédéral ne pense-t-il pas qu'à défaut de modalités objectives et transparentes, le contrôle du caractère économique des prestations fait l'objet d'une lutte de pouvoir entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, dont les assurés, en particulier les plus défavorisés, seront les perdants ?
2. Dans quelle mesure peut-il garantir que la méthode statistique appliquée par Santésuisse a été conçue avec la rigueur nécessaire, que ses sources sont complètes et que son application est objective ?
3. Ne pense-t-il pas que le relevé statistique est utile pour identifier sommairement les cas douteux mais qu'il faut ensuite affiner les résultats par des contrôles analytiques et ponctuels qui tiennent compte de la typologie des patients et des prestations ?
4. Ne pense-t-il pas que le contrôle du caractère économique des prestations tel qu'il est actuellement pratiqué ne tient pas suffisamment compte de la qualité des prestations fournies ?
5. Ne pense-t-il pas qu'il serait bon de préciser, dans l'ordonnance ou des directives, les principaux critères et modalités de référence applicables au contrôle afin de réduire les causes de conflit et favoriser une uniformisation appropriée des procédures ?
6. Quelles mesures peut-il mettre en oeuvre afin de vérifier que les procédures de contrôle sont fixées et exécutées correctement ?
Stellungnahme des Bundesrates
Le contrôle du respect du caractère économique des prestations fait partie des tâches essentielles des assureurs-maladie et revêt un caractère de droit public. L'article 56 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (RS 832.10) prévoit que le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral en matière de contrôle du caractère économique des prestations médicales, la méthode statistique peut servir, si un médecin semble faire preuve d'un comportement non économique, à démontrer le bien-fondé d'un tel soupçon.
1. Le contrôle, par les assureurs, du caractère économique des fournisseurs de prestations s'inscrit dans un processus en plusieurs étapes. Pour la présélection statistique, Santésuisse recourt depuis 2004 à la méthode ANOVA, qui analyse les factures des médecins actifs dans le secteur ambulatoire. Les facteurs pris en compte dans une première étape sont le groupe de spécialistes, l'âge et le sexe des patients, ainsi que le lieu (canton), ce qui garantit une approche standardisée et transparente. Cette standardisation a pour avantage de ne pas pénaliser les groupes de spécialistes dont la structure de patients s'avère défavorable. En effet, comme les valeurs caractéristiques se réfèrent à la moyenne du groupe déterminant, les patients des médecins qui doivent procéder à des traitements particulièrement onéreux n'ont à craindre aucune discrimination en raison de la procédure d'économicité.
2. La méthode utilisée par Santésuisse est compréhensible et se fonde sur des critères objectifs. Les données exploitées proviennent du registre des codes créanciers et des statistiques de Santésuisse. Dans son expertise de septembre 2005, le séminaire de statistique de l'EPF Zurich est parvenu à la conclusion que la méthode ANOVA de Santésuisse est scientifiquement étayée.
3. Les fournisseurs de prestations "suspects" identifiés lors du filtrage par la méthode ANOVA font l'objet d'analyses de Santésuisse, avec le concours des assureurs-maladie. Il s'agit d'exploiter ici toutes les informations additionnelles disponibles. S'il n'est pas possible de trouver d'explication aux coûts élevés, le fournisseur de prestations est soit rendu attentif à ses indices élevés, dans une lettre d'avertissement, soit invité à une discussion. En l'absence de solution mutuellement acceptable, une procédure judiciaire est ensuite ouverte.
4. En effet, la qualité n'intervient pas dans l'évaluation. Les bases nécessaires font largement défaut, dans le secteur ambulatoire notamment. Il n'y a d'ailleurs pas de contrats d'assurance-qualité entre les fournisseurs et les assureurs. Faute de telles bases, un relevé basé sur des indicateurs de qualité ne verra pas le jour dans un proche avenir. L'administration est toutefois en train d'élaborer un concept de qualité qui inclut la publication d'indicateurs de qualité dans le secteur hospitalier.
5./6. La procédure susmentionnée adoptée par Santésuisse vise déjà à limiter au maximum les procédures juridiques. On peut également partir du principe que les procédures de contrôle du caractère économique sont effectuées correctement. Ajoutons que le nombre effectif de procédures est très faible en comparaison du nombre total de fournisseurs de prestations actifs dans le domaine ambulatoire. Comme, par ailleurs, une ordonnance ne saurait définir qu'en termes abstraits et généraux la notion de caractère économique, la promulgation de telles dispositions ne permettrait pas de réduire le nombre de litiges.
Réponse du Conseil fédéral.