Wortlaut

L'articolo 56 della legge federale sull'assicurazione malattie stabilisce, tra l'altro, che le cure devono risultare economiche. Questo auspicabile e basilare principio sta diventando in alcune regioni fonte di conflitto tra assicuratori e fornitori di prestazione con il preoccupante corollario di una deteriorata qualità delle cure e penalizzazione degli assicurati. È infatti rilevabile il pericolo che alcuni fornitori di prestazioni siano indotti a ridurre indebitamente le cure per non incorrere in contestazioni da parte degli assicuratori e che altri siano incitati a rifiutare i pazienti più sfavoriti dal profilo della salute o a dirottarli verso altre cerchie di fornitori di cure. Le distorsioni possono risultare tanto più preoccupanti se il citato conflitto coinvolge principalmente i medici generici.

Il clima di tensione che va qua e là istaurandosi rende inoltre più ardua la costruzione di un impegno congiunto di tutti gli attori del settore in vista di un più efficace (ma non penalizzante per la qualità delle cure) contenimento dei costi della salute.

Chiedo perciò al Consiglio federale:

1. se intravvede il pericolo che, in assenza di modalità sufficientemente oggettive e trasparenti di verifica dell'economicità delle cure, siano gli assicurati ed in particolare quelli meno favoriti i veri perdenti delle controversie tra assicuratori e fornitori di prestazioni;

2. in quale misura può garantire che il metodo statistico utilizzato da Santésuisse è sufficientemente rigoroso nella concezione, completo nelle sue fonti e oggettivo nella sua applicazione;

3. se non ritiene che il rilevamento statistico possa essere sì utilizzato per evidenziare in modo sommario le situazioni dubbie ma che i passi successivi debbano essere corroborati da verifiche più analitiche e puntuali, che tengano conto adeguatamente della tipologia di pazienti e delle cure;

4. se non ritiene che nelle modalità attuali di verifica dell'economicità delle cure manchi un'auspicabile considerazione della qualità delle cure prestate;

5. se, nell'intento di ridurre le occasioni di vertenza e di favorire un'adeguata uniformità di procedure, non ritiene opportuno precisare, a livello di ordinanza o per il tramite di apposite direttive, i principali criteri e modalità ai quali riferirsi nella determinazione dell'economicità delle cure;

6. quali misure può mettere in atto per fare in modo che le procedure di verifica dell'economicità delle cure siano fissate e condotte in modo adeguatamente corretto.

Stellungnahme des Bundesrates

Il controllo dell'economicità delle prestazioni rientra tra le mansioni principali degli assicuratori malattie ed è un compito di diritto pubblico. L'articolo 56 della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (RS 832.10) sancisce che al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ottenute indebitamente. La giurisprudenza del Tribunale federale in materia di verifica dell'economicità delle cure mediche stabilisce che è lecito utilizzare metodi statistici a fondamento del sospetto di un comportamento non economico di un medico.

1. La verifica da parte degli assicuratori dell'economicità dei fornitori di prestazioni è un processo a più fasi. Per la preselezione statistica, Santésuisse verifica dal 2004 le fatture emesse dai medici del settore ambulatoriale secondo il metodo ANOVA. I fattori presi in considerazione nella prima fase sono il gruppo dei medici specialisti, l'età e il sesso dei pazienti e il cantone di residenza. In questo modo è garantita una procedura standardizzata e trasparente. Il vantaggio di questa standardizzazione è che non vengono penalizzati i medici specialisti con una struttura di pazienti sfavorevole. Dato che i parametri si riferiscono alla media del gruppo di specialisti di riferimento, i pazienti dei medici che prestano cure particolarmente onerose non devono temere di subire svantaggi a causa della verifica dell'economicità.

2. Il metodo utilizzato da Santésuisse è comprensibile e si basa su criteri oggettivi. Il registro dei codici creditori e il pool di dati di Santésuisse fungono da base di dati. Nella sua perizia del settembre 2005, il seminario di statistica del Politecnico federale di Zurigo è giunto alla conclusione che il metodo ANOVA utilizzato da Santésuisse si basa su metodi statistici riconosciuti.

3. I fornitori di prestazioni evidenziati come "fuori dalla norma" dal metodo ANOVA sono analizzati da Santésuisse in collaborazione con gli assicuratori malattie. A tal scopo sono impiegate tutte le informazioni supplementari disponibili. Se non è possibile determinare le cause dei costi elevati, il fornitore di prestazioni è reso attento per lettera sui suoi indici elevati oppure invitato ad un colloquio. Se non si giunge a una soluzione consensuale, è avviato un procedimento giuridico.

4. In effetti la qualità delle cure non è considerata nella valutazione perché mancano le basi per farlo, in particolare nel settore ambulatoriale. Non vi sono neppure convenzioni sulla garanzia della qualità tra fornitori delle prestazioni e assicuratori. In assenza delle basi necessarie un rilevamento degli indicatori della qualità non è pensabile in tempi brevi. L'amministrazione sta elaborando un piano di garanzia della qualità che prevede anche la pubblicazione di indicatori della qualità nel settore ospedaliero.

5./6. La procedura di Santésuisse descritta in precedenza mira già a limitare il più possibile i procedimenti giuridici. Si può altresì presupporre che le procedure per verificare l'economicità delle prestazioni siano condotte in modo corretto. Inoltre, va rilevato che il numero di vertenze effettivamente avviate è molto ridotto in rapporto al numero totale dei fornitori di prestazioni attivi nel settore ambulatoriale. Dato che a livello di ordinanza l'economicità non potrebbe che essere definita in modo molto astratto, l'emanazione di un'ordinanza non contribuirebbe a ridurre il numero delle vertenze.

Risposta del Consiglio federale.