Expertises en matière d'assurances sociales. Un besoin de transparence

Wortlaut

En matière d'assurances sociales, l'assureur doit instruire d'office les demandes de prestations qui lui parviennent (art. 43 LPGA). Il peut recourir aux services d'un expert indépendant (art. 44 LPGA). Dans le cadre de l'assurance-invalidité, ces expertises sont régulièrement confiées à des centres d'observation médicale (COMAI) qui sont chargés de procéder aux examens médicaux permettant d'apprécier le droit aux prestations (art. 72bis RAI). Ces centres sont institués par le biais de conventions passées avec l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

Les mandats d'observation confiés aux COMAI par les offices AI sont indemnisés à un prix forfaitaire de 9000 francs l'unité. D'après les statistiques de l'OFAS, c'est un volume d'affaires total compris entre 35 et 40 millions qui a ainsi été généré ces cinq dernières années, pour une vingtaine de COMAI.

Ce chiffre d'affaires est encore augmenté par le revenu que génèrent les expertises confiées par les autres assureurs, sociaux et privés. En effet, malgré leur lien organique avec l'OFAS, les COMAI jouissent en quelque sorte, devant les tribunaux, d'une présomption d'impartialité et, donc, d'une force probante prépondérante (voir par ex. ATF 125 V 351).

La forme juridique que peut revêtir les COMAI n'est pas prescrite par la loi. Aussi peut-il s'agir de sociétés commerciales à but lucratif. Un grand nombre d'entre eux sont des sociétés à risque limité. Dans les cantons de Vaud, Genève et Argovie, on trouve même des sociétés anonymes.

Sur la base de cet état des lieux, je pose les questions suivantes au Conseil fédéral :

- Dans la mesure où l'évaluation médicale est confiée à des sociétés commerciales à but lucratif dont le "produit" est l'expertise, n'y a-t-il pas le risque que ces sociétés aient pour objectif principal de satisfaire leurs pourvoyeurs, autrement dit les assureurs ? Et ceci d'autant plus que le contrat passé avec l'OFAS est résiliable unilatéralement et en tout temps par ce dernier.

- Les COMAI pouvant revêtir n'importe quelle forme juridique, en particulier celle de la société anonyme, il n'y a aucun contrôle sur l'identité des personnes qui tirent profit de cette activité en dernier lieu. Pour un peu que le capital soit constitué d'actions au porteur, il est impossible de vérifier qui se trouve derrière le centre d'évaluation. N'y a-t-il pas le risque que des assureurs privés "noyautent" ainsi le marché de l'expertise en matière d'assurances sociales ?

- Ne serait-il pas temps, dès lors, de rendre possible la mise sur pied de listes d'experts, agréées par les représentants des assureurs et des assurés ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Conformément à la maxime inquisitoire, les offices AI sont tenus par la loi de prendre d'office les mesures d'instruction nécessaires en la matière. Les expertises des COMAI constituent dans ce cadre un instrument très important pour évaluer la capacité de travail et de gain des assurés présentant un tableau clinique complexe. C'est pourquoi l'assurance-invalidité attribue chaque année quelque 4000 mandats d'expertise. Et il n'est pas rare que l'expertise soit demandée par l'assuré ou ordonnée par les tribunaux dans le cadre d'un renvoi à l'office AI pour nouvelle instruction. Ni l'AI ni les COMAI ne peuvent se permettre de commander ou de réaliser, dans le cadre de cette procédure, des expertises qui seraient biaisées en faveur de l'assurance, d'autant plus qu'un grand nombre de ces cas sont examinés par les tribunaux ; d'ailleurs, dans 90 % d'entre eux, le Tribunal fédéral s'appuie sur les expertises réalisées par les COMAI pour les offices AI.

La jurisprudence du Tribunal fédéral reconnaît en outre depuis des années de manière claire et univoque l'indépendance des COMAI. C'est pourquoi le Conseil fédéral estime que le risque que les expertises soient biaisées en faveur des assureurs est presque inexistant, et ce quelle que soit la forme juridique des COMAI.

Sur les 18 COMAI existants, cinq ont la forme d'une société anonyme (SA), quatre celle d'une société à responsabilité limitée (Sàrl) et les neuf autres sont des fondations, des associations ou des instances de droit public. Il faut par ailleurs noter que la plupart des COMAI sont liés à un hôpital public : c'est le cas du COMAI rattaché à l'Hôpital de l'Île, à Berne, ou encore du Centre d'expertises médicales rattaché à la Policlinique médicale universitaire, à Lausanne.

3. Le Conseil fédéral estime en revanche lui aussi qu'il faut améliorer la transparence des COMAI en ce qui concerne leur organisation, leurs agents financeurs, le volume des affaires qui leur sont confiées, les donneurs d'ordre, les équipes médicales, les contrôles de la qualité, etc. C'est pourquoi l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) est en train d'élaborer des critères d'admission des COMAI aux nouvelles conventions tarifaires avec l'AI. Mais le Conseil fédéral estime également qu'il faut prendre des mesures afin d'améliorer l'acceptation et la qualité des expertises. Aussi des modifications du règlement en ce sens sont-elles entrées en vigueur le 1er avril 2011. L'OFAS et les offices AI sont en train d'élaborer une plate-forme informatique qui permettra d'attribuer aléatoirement les mandats d'expertise aux COMAI et sera dotée d'un système de contrôle de la qualité.

Cela dit, il faut néanmoins relever que, les médecins et les experts poursuivant eux aussi un but lucratif, dans la mesure où ils ne travaillent pas à titre bénévole, une liste d'experts agréés comme celle préconisée par l'auteure de l'interpellation ne serait pas de nature à garantir une plus grande indépendance et une plus grande impartialité que celles qu'offrent déjà les COMAI. Pour ces raisons, le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas nécessaire de mettre sur pied une liste des experts agréés par les représentants des assureurs et des assurés.

Réponse du Conseil fédéral.