Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de revoir entièrement le catalogue des prestations qui sont remboursées par l'assurance obligatoire des soins (AOS) en vertu de la LAMal. Il présentera un rapport sur la question au Parlement, afin que celui-ci dispose des informations nécessaires pour procéder à une éventuelle réduction du nombre des prestations remboursées. Le rapport devra être agencé de telle sorte que les prestations soient réparties comme suit (avec les montants financiers correspondants):

- prestations pouvant être attribuées au domaine des maladies de peu de gravité ;

- prestations comportant des risques majeurs (transplantations, etc.);

- prestations qui sont de nature préventive ;

- prestations qui ne visent pas à soigner une maladie (interruptions de grossesse, soins nécessaires en cas d'ivresse ponctuelle, traitements de substitution pour les toxicomanes, moyens et objets, etc.);

- prestations fournies aux frontaliers (avec le nombre de personnes assurées et la durée pendant laquelle elles ont été assurées).

Begründung

Les assureurs-maladie qui pratiquent l'AOS au sens de la LAMal sont tenus de rembourser les prestations conformément à la loi. Les prestations à la charge des assureurs AOS sont donc les mêmes pour toutes les caisses-maladie.

À l'heure actuelle, le catalogue des prestations remboursées par l'AOS en vertu de la LAMal est extrêmement fourni et constitue pratiquement une "casco complète". Nous devons donc le passer en revue afin de déterminer de manière détaillée toutes les prestations qu'il contient. Le rapport du Conseil fédéral fournira toutes les informations utiles pour que le Parlement puisse examiner s'il serait opportun de réduire le nombre des prestations remboursées.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Les objectifs de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) sont de garantir, d'une part, l'accès à des soins de haute qualité financés de manière solidaire et, d'autre part, la prise en charge du coût des prestations nécessaires dans un cas individuel. Les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale que sont l'approvisionnement en soins et l'équité en matière d'accès aux soins sont ainsi respectés.

Selon la LAMal, sont à la charge de l'assurance obligatoire de soins (AOS) uniquement les prestations qui sont fournies, d'une part, par les fournisseurs de prestations admis et, d'autre part, celles qui sont efficaces, appropriées et économiques (critères EAE), l'efficacité devant être démontrée par des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Cela revient à dire que le "catalogue" des prestations à charge de l'assurance-maladie doit couvrir la pratique médicale jugée efficace, le recouvrement des prestations dites de confort étant du domaine de l'assurance complémentaire privée.

Afin de permettre aux autorités de mieux appliquer les critères EAE dans l'évaluation et la détermination des prestations, et aux fournisseurs de prestations d'utiliser les ressources limitées de l'assurance-maladie de manière plus appropriée et économique, le Conseil fédéral estime qu'il est judicieux de disposer d'une institution indépendante qui serait chargée d'examiner les questions relatives à la qualité et à l'économicité des prestations. À ce sujet, le Parlement a transmis deux motions (la motion de la CSSS-E 10.3353, Garantie de la qualité AOS, et la motion du groupe libéral-radical 10.3451, Pour une véritable agence nationale de Health Technology Assessment). Le Conseil fédéral est disposé dans le cadre de la motion 10.3451 à définir, dans un premier temps, les méthodes de travail, l'organisme responsable et les besoins financiers inhérent à une telle institution puis à élaborer une proposition de mise en oeuvre.

La loi fédérale pour la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), qui régit entre autre la LAMal, donne une définition de la maladie (art. 3 LPGA), mais ne prévoit pas de catégoriser les maladies selon leur type, cause ou gravité. Cela est dû au fait que le type et la gravité d'une maladie (ou son caractère bénin) sont souvent établis après un diagnostic médical. De plus, selon la LPGA, seule la réalisation intentionnelle du risque peut entraîner une réduction ou un refus de prestations (art. 21 LPGA).

Dans son avis du 26 août 2009 sur la motion Schwaller 09.3717, "LAMal. Examen du catalogue des prestations", le Conseil fédéral a rappelé que le problème de l'augmentation des coûts et du volume des prestations médicales ne devait pas être résolu par une détermination et un contrôle de toutes les prestations, mais par un encouragement aux prestations ciblées et appropriées au cas par cas. Sur ce point, il a attiré l'attention sur l'amélioration des incitations par une coresponsabilité économique des prestataires. Ces incitations sont introduites et mises en oeuvre dans le secteur hospitalier. Dans le secteur ambulatoire, elles sont en préparation dans le cadre du projet "managed care". Le Conseil national a par la suite rejeté la motion.

Une limitation des prestations délivrées aux frontaliers n'est pas possible en vertu du droit européen de coordination pour la sécurité sociale. Selon l'article 20 du règlement (CEE) 1408/71 et en vertu de l'accord sur la libre circulation des personnes, les assurés ont droit aux prestations du pays dans lequel ils sont actifs au même titre que les résidents du pays.

Le Conseil fédéral partage donc l'idée de mieux maîtriser l'augmentation du volume des prestations dispensées et de créer des incitations favorisant un recours économique et approprié aux prestations ; cependant, une limitation générale du catalogue des prestations n'est pas une option, car la hausse des coûts n'est, d'une part, pas due au catalogue des prestations, mais à l'augmentation du volume des prestations et, d'autre part, au fait que le recours aux prestations n'est pas toujours adéquat. Pour la réalisation des motions susmentionnées, des ouvertures doivent ainsi être créées afin de renforcer le principe de qualité et d'efficacité des prestations.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.