Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de faire en sorte que, parallèlement à l'introduction des Swiss DRG, les conventions passées entre les fournisseurs de prestations, les caisses et les cantons règlent la nature et l'étendue de la transmission des données de manière à préserver et à garantir le secret médical, la protection des données et la protection de la personnalité. Il faut renforcer la révision du codage. Il faut concrétiser les conditions générales selon des critères uniformes dans toute la Suisse pour protéger les données des patients, mais aussi définir le rôle de la révision du codage en plus du contrôle des factures et de l'économicité des prestations. Il faut prévoir un système doté d'un organe indépendant, en tout cas à moyen terme.

Begründung

Les partenaires contractuels ne parviennent pas à s'entendre sur les modalités du contrôle des factures et de l'économicité des prestations dans le cadre de la structure tarifaire Swiss DRG. Les assureurs, qui exigent la transmission étendue des données, se heurtent à la résistance des préposés cantonaux à la protection des données, du corps médical, des organisations de patients et des hôpitaux. On a prévu une révision du codage de nature indépendante pour vérifier l'exactitude du codage opéré par les hôpitaux. Elle se fera au cas par cas à l'aide de données pseudonymisées. Il n'est donc pas nécessaire de fournir aux services administratifs des assurances des diagnostics et des procédures se rapportant à des personnes définies. Une révision du codage rend superflue un second contrôle du codage par les assureurs. On pourrait renforcer la révision du codage par exemple en prenant des échantillons plus grands, en raccourcissant les intervalles entre les contrôles, en effectuant des contrôles spéciaux (cas présentant des coûts élevés) et en prenant des sanctions (paiements correcteurs). Dans chaque cas de figure, l'assureur a la possibilité d'effectuer un contrôle approfondi, le patient pouvant exiger la transmission de données au médecin-conseil. La présente motion demande que la vérification de l'exactitude du codage soit effectuée dans le cadre d'une révision professionnelle et indépendante, basée sur l'accès à une anamnèse certes complète mais pseudonymisée. En renforçant et en uniformisant la révision du codage dans toute la Suisse, on rendrait superflue toute transmission étendue de données aux assureurs. Le projet Swiss DRG se définit comme un projet dynamique en constante évolution. En Allemagne, ce n'est pas pour rien que les données des patients sont fournies à un service qui est indépendant des caisses. Il faut créer en Suisse un système analogue, avec un organe indépendant.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral tient tout d'abord à souligner qu'il accorde une grande importance à la protection des données dans le cadre de la transmission de données entre hôpitaux et assureurs à la suite de l'introduction de la structure tarifaire Swiss DRG. La présente motion aborde donc une préoccupation légitime. Comme présenté ci-après, différentes mesures supplémentaires de renforcement du contrôle des factures tout en respectant la protection des données sont toutefois déjà en cours de préparation.

Dans la perspective de l'introduction bien ordonnée du nouveau financement hospitalier au 1er janvier 2012, le Conseil fédéral tient à préciser, comme il l'a également mentionné dans sa réponse à la motion Cassis 11.3393, "Vérification des calculs effectués par Swiss DRG et rémunération des hôpitaux par un organe collectif neutre", qu'il convient de distinguer clairement les deux tâches légales qui consistent pour l'une, à contrôler les factures, et pour l'autre, dans le cas précis d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), à réviser le codage.

Selon l'article 42 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les assureurs doivent en effet, avant de procéder au remboursement des factures établies par les fournisseurs de prestations, pouvoir vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Cette vérification est effectuée indépendamment du type de rémunération et concerne aussi bien le domaine ambulatoire que stationnaire.

Il s'agit de distinguer clairement le contrôle des factures prévue dans la loi de la tâche dévolue aux partenaires tarifaires au niveau de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) dans le cas particulier d'un système de type DRG, à savoir de procéder à la révision du codage (art. 59d al. 2 OAMal). Cette révision du codage a pour objectif le contrôle et l'évaluation de la qualité du codage dans les hôpitaux. Contrairement à la vérification systématique des factures par l'assureur, la révision du codage n'a lieu en principe qu'une fois par année et sous la forme d'un contrôle par échantillonnage. En outre, cette mesure intervient "ex post", c'est-à-dire après le remboursement des prestations facturées. Dans le cadre de sa décision d'approbation du 6 juillet 2011 concernant la structure tarifaire Swiss DRG 1.0, le Conseil fédéral a approuvé le manuel de codage ainsi que le concept pour la révision du codage dans la forme convenue par les partenaires tarifaires au niveau national, à savoir l'exécution de ce contrôle par des réviseurs indépendants. De l'avis du Conseil fédéral, la révision du codage, qui vise donc essentiellement à garantir la qualité du codage dans le cas précis d'un système de type DRG, n'est pas une mesure qui peut se substituer au contrôle systématique des factures par les assureurs prévu à l'article 42 LAMal. Il n'y a donc pas de raison de renforcer la révision du codage en tant que telle.

Suite au rejet par les hôpitaux de la convention entre H+ Les Hôpitaux de Suisse et Santésuisse du 5 juillet 2011, qui comportait également une réglementation sur la transmission des données, le Conseil fédéral, comme évoqué également dans sa réponse à l'interpellation Cassis 11.3622, "Système de forfaits par cas Swiss DRG. Protection des données et de la personnalité", a décidé d'agir, à titre subsidiaire, en proposant une modification de l'OAMal. Les dispositions concernées ont été élaborées en prenant en considération aussi bien la protection des données que la tâche des assureurs relative au contrôle des factures. Les organisations représentant les assureurs, les fournisseurs de prestations, les cantons et les patients ont été consultées à ce sujet dans le cadre d'une audition. Dans le même temps, le Conseil fédéral a demandé au Parlement, dans le cadre de l'initiative parlementaire 11.429, "Tarmed. Compétence subsidiaire du Conseil fédéral", la précision correspondante du cadre légal, laquelle a été approuvée le 27 septembre 2011 par le Conseil national et le 14 novembre 2011 par la CSSS-E.

Sur la base de ce qui précède, le Conseil fédéral ne voit pas la nécessité de prendre des mesures qui viseraient à renforcer le rôle de la révision du codage dans le sens où le demande la motion. En revanche, il est d'accord avec l'auteur de la motion sur le fait que les conditions-cadres pour la transmission des données, en particulier dans un système de type DRG, doivent être réglées au niveau suisse et dans l'intérêt de la protection des données. Les travaux préparatoires sont en cours.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.