Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé d'élaborer un modèle plus complet de compensation des risques, qui tienne compte du facteur de morbidité. Ce dernier inclura le besoin en médicaments des assurés et les tableaux cliniques qui en découlent.

Begründung

En rejetant le projet des réseaux de soins intégrés, le peuple a également rejeté le critère de compensation des risques de trois jours de séjour hospitalier l'année précédente. Il faut cependant absolument disposer d'un modèle de compensation efficace pour conserver un système de santé avec plusieurs caisses et mettre un frein à la chasse aux bons risques pratiquée par les courtiers d'assurance auprès des jeunes en bonne santé.

Aujourd'hui, faute de compensation des risques efficace, les caisses traitent différemment les patients qui reçoivent des médicaments admis dans la liste des spécialités, mais utilisés pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information destinée aux professionnels ou prévues par la limitation. En effet, les coûts de ces médicaments ne sont pris en charge que si l'assureur a donné une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. Les articles 71a et 71b de l'ordonnance sur l'assurance-maladie ne peuvent dès lors être mis en oeuvre correctement sans compensation des risques puisque les patients sont livrés au bon vouloir ou à l'arbitraire de leur caisse-maladie.

Selon une étude interne menée par une caisse-maladie respectée, les paiements compensatoires varient du simple au triple selon les facteurs retenus pour la compensation des risques :

- statu quo (facteurs du sexe et de l'âge), effet sur le montant de la compensation : simple ;

- séjour hospitalier de plus de trois jours l'année précédente, effet sur le montant de la compensation : double ;

- morbidité, effet sur le montant de la compensation : triple.

La prise en compte de la morbidité s'avère donc très efficace. Elle peut en outre se déterminer facilement sur la base des paiements de médicaments.

Les malades chroniques qui coûtent cher aux assurances ne sont que rarement hospitalisés : l'effet du facteur "séjour hospitalier de plus de trois jours l'année précédente" n'est donc pas efficace. Des patients qui coûtent beaucoup plus cher comme les hémophiles, les personnes qui ont besoin d'hémodialyses (rénales) ou les personnes souffrant de rhumatismes n'entrent pas dans cette catégorie, puisqu'elles ne nécessitent pas d'hospitalisation, alors qu'elles génèrent respectivement des coûts de 50 000, 80 000 et 25 000 francs par an.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose d'accepter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Depuis le 1er janvier 2012, le risque de maladie élevé est pris en compte, en plus des facteurs de l'âge et du sexe, dans la compensation des risques de l'assurance-maladie sociale. Les assureurs-maladie sont ainsi mieux dédommagés pour des assurés ayant séjourné l'année précédente au minimum trois nuits dans un hôpital ou un EMS. La compensation des risques ne comprend toutefois aucun critère pour les traitements ambulatoires.

Dans le cadre du postulat de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (04.061) 07.3769, "Introduction d'un facteur de morbidité", le Conseil fédéral a examiné l'introduction de facteurs de morbidité supplémentaires ; dans son rapport du 9 décembre 2011, il a recommandé au Parlement d'introduire à moyen terme le critère supplémentaire des groupes de coûts pharmaceutiques pour compléter la compensation des risques actuelle. Cette nouvelle prise en compte améliorera fortement l'impact du modèle et contribuera à réduire les incitations à la sélection du risque. Mais les données dont disposent les assureurs pour la formation des groupes de coûts pharmaceutiques ne sont pas encore suffisamment exhaustives et de qualité ; le Conseil fédéral a donc proposé, à titre de réglementation transitoire, d'intégrer dans la compensation des risques les dépenses liées aux médicaments de l'année précédente.

Le Conseil fédéral souhaite également introduire dans son contre-projet indirect à l'initiative populaire "pour une caisse-maladie unique" une amélioration de la compensation des risques, comme le propose l'auteur de la motion. Il relève toutefois que cette compensation améliorée ex ante doit être combinée avec une compensation ex post par le biais d'une réassurance pour les très hauts coûts, compensation qui sera introduite simultanément.

La présente motion reprend la proposition d'affiner la compensation des risques avec un facteur supplémentaire, qui tienne notamment compte des maladies nécessitant un besoin élevé en médicaments.

Le Conseil fédéral propose d'accepter la motion.