Zusammenfassung

Message du 20 septembre 2013 concernant l‘initiative ‘Pour une caisse publique d‘assurance-maladie“

Ausgangslage

L'initiative populaire, qui vise à remplacer les 61 caisses-maladie pratiquant l'assurance obligatoire des soins par une caisse publique, a été largement rejetée par les deux conseils. Elle a été soutenue uniquement par la gauche et les Verts, lesquels souhaitent la mise en place d'un système de santé plus simple, plus équitable et moins coûteux. Pour les partisans de l'initiative, ce changement de système permettrait notamment de mettre fin à la " chasse aux bons risques " et d'économiser des frais de marketing inutiles. De leur côté, les opposants à l'initiative ont mis en garde contre les conséquences d'une caisse publique unique, qui priverait les assurés de leur liberté de choix et qui entraînerait une augmentation des coûts et une baisse de la qualité des prestations. S'ils admettent que des améliorations seraient possibles dans certains domaines, ils estiment cependant que le système actuel a fait ses preuves et qu'il devrait être maintenu.

L'initiative populaire " Pour une caisse publique d'assurance-maladie " a été lancée par les milieux de gauche et les milieux écologistes avec le soutien des organisations suisses de défense des consommateurs. Elle est centrée sur une seule exigence : l'institution par la Confédération d'une caisse publique pour l'assurance obligatoire des soins en lieu et place des 61 caisses-maladie qui la pratiquent aujourd'hui. À cette fin, l'initiative populaire appelle une modification de l'actuel art. 117 de la Constitution (al. 3 et 4) et l'ajout de dispositions transitoires correspondantes (art. 197, ch. 8).

De l'avis du Conseil fédéral, le changement de cap fondamental qui consisterait à confier l'assurance obligatoire des soins à une caisse publique plutôt qu'à une multitude de caisses ne s'impose pas. Le Conseil fédéral estime au contraire qu'un système composé d'une pluralité d'assureurs dans l'assurance-maladie sociale présente d'évidents avantages par rapport à une situation de monopole avec une seule caisse-maladie. La pratique de l'assurance-maladie obligatoire par plusieurs assureurs-maladie a une longue tradition dans notre pays. Les expériences faites depuis l'entrée en vigueur de la LAMal ont cependant montré que certaines adaptations sont nécessaires pour que le système fonctionne de manière optimale. Le Conseil fédéral est néanmoins convaincu que les incitations négatives actuellement constatées, comme la sélection des risques, peuvent être corrigées sans opérer un changement fondamental du système.

Avec le libre passage intégral, la population suisse dispose d'une liberté totale dans le choix de son assureur. Les assurés peuvent décider de continuer à s'assurer pour l'assurance obligatoire des soins auprès de la même caisse ou de changer d'assureur. Le système actuel comporte des éléments de concurrence non négligeables qui incitent à prendre des mesures de maîtrise des coûts. Le Conseil fédéral souhaite le maintenir et entend conserver la concurrence afin de garantir un système d'assurance-maladie de qualité.

Le Conseil fédéral est convaincu que l'objectif de modération des coûts avec des incitations économiques pour tous les acteurs impliqués peut être atteint plus efficacement qu'avec un système qui ne comprend qu'un seul assureur. Mais le Conseil fédéral est également conscient que le système actuel doit encore être optimisé. Il a pour cette raison déjà transmis au Parlement la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie. D'autres améliorations, en particulier dans le domaine de la sélection des risques et de la transparence, sont nécessaires.

Même s'il ne tient pas forcément au maintien d'une structure reposant sur une pluralité d'assureurs-maladie, le Conseil fédéral ne pense pas qu'un changement de système abrupt au profit de la mise en place d'une caisse unique constitue une solution aux problèmes prioritaires de l'assurance obligatoire des soins.

Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral s'oppose à l'institution d'une caisse maladie publique. (Source : message du Conseil fédéral)

Verhandlungen

Au Conseil des États, Urs Schwaller (CE, FR) a proposé, au nom de la majorité de la commission, de recommander le rejet de l'initiative, arguant que les faibles potentiels d'économies seraient sans commune mesure avec les coûts énormes - estimés à 2,5 milliards de francs - qu'occasionnerait un changement de système. Il a ajouté que dans une caisse publique unique, l'assuré serait privé de toute liberté de choix et n'aurait plus la possibilité de changer de caisse si la qualité des prestations ne lui donnait plus satisfaction. Par ailleurs, la majorité craint des augmentations des primes dans les cantons comptant plusieurs régions de primes. Défendant la proposition d'une minorité rose-verte de la commission, Paul Rechsteiner (S, SG) a plaidé en faveur de l'initiative. Il a rappelé que les prestations de base de l'assurance-maladie étaient définies par la loi et que les caisses-maladie ne pouvaient pas réaliser de profit dans ce domaine. Ces dernières peuvent entrer en concurrence uniquement dans le cadre de la chasse aux bons risques, pratique à laquelle une caisse unique publique pourrait mettre fin. De plus, un tel système permettrait de réaliser quelque 200 millions de francs d'économies par an dans les domaines du marketing et de la publicité. De leur côté, les partis bourgeois ont mis en garde contre le passage à un système de monopole. Ainsi, Karin Keller-Sutter (RL, SG) voit la caisse unique comme le premier pas vers un système de santé entièrement financé par les impôts, dans lequel les citoyens ne seraient plus que des quémandeurs privés de toute liberté de choix. Felix Gutzwiller (RL, ZH) a en outre souligné les expériences négatives réalisées par les pays dotés d'un régime de monopole dans le domaine de la santé, en particulier en ce qui concerne l'accès aux prestations et la qualité de ces dernières, ainsi que l'évolution des coûts. Alex Kuprecht (V, SZ) a estimé que les prestations d'assurance représentaient 95 % des coûts contre seulement 5 % pour les frais administratifs, et que cette répartition ne changerait pas avec le passage à une caisse unique. Christine Egerszegi-Obrist (RL, AG) et Verena Diener Lenz (GL, ZH) ont fait part de leur intention de s'abstenir de voter. Madame Egerszegi a indiqué qu'elle pourrait toutefois se rallier au projet si le Parlement envisageait sérieusement d'apporter des améliorations au système actuel. Elle a rappelé que le projet de loi sur la surveillance de l'assurance-maladie, approuvé par le Conseil des États venait alors à peine d'être renvoyé au Conseil fédéral. Elle a déploré les sommes d'argent considérables dépensées par les assureurs pour attirer chez eux le plus grand nombre possible de personnes en bonne santé, ce qui, comme elle rappelle, n'est pas le but d'une assurance-maladie. Étant donné qu'aucune concurrence ne peut s'exercer sur les prestations de l'assurance de base, Madame Egerszegi a appelé le Parlement à examiner, sans oeillères idéologiques, des modèles de caisse unique pour l'assurance-maladie obligatoire. Un modèle tel que celui de la SUVA ou un modèle constitué d'une institution nationale et d'agences cantonales ou régionales seraient envisageables. À l'issue de débats nourris, le Conseil des États s'est rallié à sa commission et a décidé, par 28 voix contre 13 et 3 abstentions, de recommander le rejet de l'initiative.

Au Conseil national, les alliances politiques et les arguments avancés étaient semblables à ceux rencontrés au Conseil des États. Au nom de la commission chargée de l'examen préalable, Toni Bortoluzzi (V, ZH) a proposé de recommander le rejet de l'initiative. Un système reposant sur la diversité de l'offre est préférable à un régime de monopole. Dans le système actuel, les caisses-maladie souhaitent en effet se maintenir sur le marché en proposant notamment des primes aussi avantageuses que possible ; avec une caisse unique, la pression liée à la concurrence disparaîtrait. La commission craint en outre que l'institution d'une caisse publique entraîne des déficits justifiés par des motifs politiques - comme c'est le cas pour l'assurance-chômage et l'assurance-invalidité -, ce qui conduirait à une augmentation des primes et nécessiterait une participation financière de l'État. Partisane de l'initiative, Jacqueline Fehr (S, ZH) s'est exprimée en faveur d'un système plus simple, plus équitable et plus avantageux. Elle reproche aux caisses-maladie d'être davantage préoccupées par leur chiffre d'affaires que par le bien-être des patients. Selon elle, celles-ci cherchent à attirer le plus de payeurs possible et le moins de demandeurs possible : les pratiques telles que la sélection des risques, les frais engagés dans le marketing et le démarchage téléphonique sont révélatrices de la politique suivie par les caisses. Une assurance de droit public, comme la SUVA, qui ne peut " se débarrasser " de ses assurés, est en revanche intéressée par la guérison des patients et disposée à investir dans la prévention. Au cours d'intenses débats, de nombreux députés ont pris la parole. L'initiative a reçu le soutien de plusieurs représentants du camp rose-vert, qui ont estimé que, si la caisse unique ne résoudrait qu'une partie des difficultés auxquelles est confronté le système de santé, elle aurait au moins le mérite de mettre un terme à la chasse aux bons risques et à la pseudo-concurrence entre les caisses-maladie. La solution proposée permettrait également d'économiser des frais de marketing et des frais administratifs inutiles. Les représentants des partis bourgeois ont, pour leur part, mis en garde contre les méfaits d'un monopole public qui, loin de régler des problèmes, entraînerait des coûts élevés et une baisse de la qualité. Un système éprouvé ne devrait pas être sacrifié au profit d'un système expérimental risqué. En outre, les opposants à l'initiative affirment que les frais publicitaires et administratifs ne constituent pas les plus grands facteurs de coûts du système de santé. Suivant sa commission, le Conseil national a décidé, par 124 voix contre 61, de recommander le rejet de l'initiative.

Lors du vote final, l'arrêté fédéral a été approuvé au Conseil des États par 27 voix contre 12 et 3 abstentions et au Conseil national par 132 voix contre 62 et 2 abstentions.

L'initiative populaire a été rejetée par le peuple le 28 septembre 2014 par 61,8 % des votants et par 16 cantons et 6 demi-cantons.