Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de présenter un rapport qui examine dans quelle mesure le système des forfaits par cas provoque une augmentation inutile du nombre d'interventions médicales. Il y exposera également ce qu'il compte faire pour y remédier.

Begründung

Le nombre d'interventions réalisées dans les hôpitaux en 2012, année de l'introduction du système des forfaits par cas, est en nette augmentation.

Quelques hôpitaux affichent une forte hausse pour certains types d'intervention, sans qu'elle se traduise par une baisse dans les hôpitaux environnants. Il n'est donc pas question d'une centralisation des interventions, mais d'une augmentation de leur nombre. Cette évolution représente une menace pour la qualité des traitements. Des interventions inutiles conduisent à une offre surabondante qui va à l'encontre du principe de l'assurance de base, d'autant qu'elles ne respectent pas les critères de prestations "efficaces, appropriées et économiques" qui régissent l'obligation de prise en charge.

Toute intervention qui ne se fonde pas sur la "médecine factuelle" ou toute intervention inutile comporte inévitablement un risque accru de complications ou implique un suivi plus important, ce qui alourdit encore la facture du système de santé.

Des mesures législatives sont nécessaires pour assurer la qualité des interventions. Les spécialistes de la médecine conviennent que la mesure la plus importante et la plus urgente est de vérifier si l'intervention est indiquée. Cette vérification pourrait par exemple être faite par un comité médical au sein de l'hôpital. Les dispositions de la loi fédérale sur l'assurance-maladie concernant la qualité et l'économicité des prestations obligent le Conseil fédéral à créer un cadre légal qui assure la qualité des interventions et prévienne leur multiplication. Celui-ci est par ailleurs tenu de corriger pour le bien des patients les mauvaises incitations qui conduisent actuellement à la multiplication des interventions.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Les forfaits par cas liés aux prestations du type Swiss DRG ont été introduits le 1er janvier 2012 pour rémunérer les prestations hospitalières fournies dans le domaine des soins somatiques aigus sur la base d'une structure tarifaire uniforme au niveau suisse. Le Conseil fédéral ne dispose pas encore de données statistiques sur l'activité des hôpitaux durant cette première année depuis l'introduction des forfaits par cas. En revanche, comme il l'a indiqué dans sa réponse à la motion du groupe des Verts 11.3674, "Assurer la qualité du nouveau financement hospitalier", le Conseil fédéral a précisé dans l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) les modalités d'introduction des forfaits liés aux prestations de manière à en limiter les effets indésirables. Il a notamment exigé, dans le respect du principe de l'autonomie tarifaire, que les partenaires tarifaires conviennent et mettent en oeuvre un monitoring de l'évolution des coûts et du volume des prestations, y compris les mesures de correction nécessaires. II leur est également demandé de convenir des instruments et mécanismes destinés à garantir la qualité des prestations dans le cadre de l'application du tarif. Le 2 novembre 2011, le Conseil fédéral a encore précisé dans l'OAMal qu'au cas où les partenaires tarifaires ne parviendraient pas à se mettre d'accord sur les mesures de correction exigées, les fournisseurs de prestations devraient notamment rembourser les recettes supplémentaires obtenues en cas d'augmentation injustifiée du CMI ("case-mix index"), indicateur qui tient compte de la gravité des cas, donc des interventions effectuées par cas. Assureurs et hôpitaux ont en principe tenu compte de ces exigences en prévoyant des mesures de correction dans les conventions tarifaires négociées. Lorsqu'aucune convention n'a pu être conclue, il appartient aux assureurs d'appliquer les mesures de correction prévues dans l'OAMal, en réclamant les recettes supplémentaires obtenues de manière injustifiée par les hôpitaux.

En outre, le 23 décembre 2011, le Parlement a adopté le nouvel alinéa 3bis de l'article 42 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMa ; FF 2012 51), entré en vigueur le 1er janvier 2013. Cet alinéa précise que les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications actuelles. Le même jour, le Conseil fédéral a adopté l'art. 59, al. 1, OAMal qui précise aux fournisseurs de prestations les indications qui doivent être livrées aux assureurs. L'ordonnance du DFI du 20 novembre 2012 sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs (RS 832.102.14) règle l'étendue et le contenu des indications administratives et médicales à transmettre. Les assureurs disposent ainsi des données nécessaires pour vérifier que les prestations fournies sont conformes aux critères de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère économique.

Finalement, comme il l'a écrit dans sa réponse à la motion CSSS-N 11.4035, "Effets du nouveau financement hospitalier. Elargir le champ d'analyse", le Conseil fédéral a approuvé le 25 mai 2011 un concept d'analyse des effets de la révision de la LAMal (RS 832.10) relative au financement des hôpitaux et a accordé les ressources nécessaires pour une variante composée de six études qui seront réalisées entre 2012 et 2018. Une étude examinera notamment les effets de la révision sur les coûts et le financement du système de soins, et une autre analysera les effets sur la qualité des soins dans le domaine stationnaire des hôpitaux. La question d'une éventuelle augmentation systématique du nombre de cas sera abordée dans ce cadre. Il est prévu de mener ces études en deux phases. Une première phase, pour laquelle le Conseil fédéral a alloué les ressources nécessaires le 25 mai 2011, prendra en compte les données des années précédant l'introduction de la réforme et de 2012. La deuxième phase prévue devrait prendre en compte les années 2013 à 2015. Les résultats de la première phase ne seront pas disponibles avant fin 2014, et les conclusions finales des deux phases sont attendues pour 2018.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.