Wortlaut

En page 6 du manuel pour la présentation de demandes de prise en charge par l'assurance-maladie de prestations nouvelles ou controversées (www.ofps.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Prestations > Prestations générales > Formulaires pour la demande de prise en charge), on lit ce qui suit : "Pour les prestations diagnostiques ou thérapeutiques fournies par un médecin ou par un chiropraticien, il faut avant même le dépôt d'une demande que l'OFSP établisse si la prestation est nouvelle ou à considérer comme controversée. Pour ce faire, il s'appuie sur le formulaire de déclaration, puis sur l'avis des associations faîtières santésuisse et FMH, et en dernier lieu sur ses propres recherches. Si la prestation est jugée non controversée, elle reste obligatoirement à la charge de l'assurance. Le cas échéant, l'OFSP aura besoin que le requérant lui fournisse des informations complémentaires en vue d'une inscription dans l'annexe 1 OPAS (par ex. pour désigner les indications pour lesquelles la prise en charge est obligatoire). Si par contre la prestation est jugée controversée, l'OFSP (après consultation de la CFPP) recommande au DFI de lister dans un premier temps la prestation en question comme non à la charge de l'assurance dans l'annexe 1 de l'OPAS."

Ces directives appellent les questions suivantes :

1. L'OFSP décide manifestement seul si une prestation est controversée ou non. Sur quels critères fonde-t-il sa décision ?

2. Pourquoi seules santésuisse et la FMH sont-elles consultées, et non l'Organisation suisse des patients et les organisations concernées ? Sur quelle base légale l'OFSP se fonde-t-il pour ne consulter que santésuisse et la FMH ?

http ://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/ 00263/00264/04853/

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le principe de confiance s'applique aux prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens, sans qu'une liste positive exhaustive de toutes les prestations obligatoires ne soit nécessaire. En théorie, des prestations médicales pourraient donc être remboursées sans que leur efficacité, leur adéquation et leur économicité (EAE) n'aient été examinées. Aux termes de l'article 33 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), en relation avec l'art. 33, let. a, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) et l'article 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31), les exceptions à ce principe de confiance figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. Celle-ci mentionne les prestations qui sont prises en charge, celles qui le sont à certaines conditions et celles qui ne le sont pas.

La procédure mentionnée par l'auteur de l'interpellation sert soit à maintenir le remboursement d'une prestation selon le principe de confiance, soit à soumettre cette prestation à une évaluation approfondie (par ex. suite à une demande d'un fabricant ou d'un fournisseur de prestations) et au processus d'évaluation qui suit. Vu les nombreuses évolutions que connaissent les prestations médicales et afin de ne pas rallonger les procédures, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) étudie d'abord la littérature pour voir si les critères EAE sont remplis. Ce premier examen, mené sous forme d'aperçu (souvent en se basant sur les avis d'experts et après avoir trié la littérature), n'est pas aussi approfondi que celui effectué dans le cadre d'un dossier complet de demande utilisé pour évaluer une prestation. Les avis des associations faîtières des médecins et des assureurs sont également recueillis. Ce processus est décrit en détail dans l'organigramme qui figure dans le document "Processus de demande pour prestations / analyses nouvelles et produits nouveaux" (http ://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/ 00263/00264/04853/index.html ?lang=fr), tandis que le manuel mentionné par l'auteur de l'interpellation ne le décrit que de manière succincte.

Les décisions quant au caractère controversé ou non d'une prestation sont soumises à la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP). Cette commission, qui conseille le Département fédéral de l'intérieur (DFI) à ce sujet, compte, en plus des médecins et des assureurs, deux représentants des assurés (il s'agit actuellement de deux représentants d'organisations de patients) ainsi que d'autres acteurs. Si une prestation n'est pas controversée, le principe de confiance continue de s'appliquer. Dans le cas contraire, une évaluation détaillée des critères EAE à l'aide d'un dossier complet de demande est nécessaire. En outre, les résultats de l'évaluation sont présentés à la CFPP, qui émet ensuite une recommandation à l'intention du DFI en vue d'une éventuelle modification de l'annexe 1 de l'OPAS. Le chef du DFI décide si une prestation controversée est provisoirement remboursée ou non jusqu'à ce qu'il ait été prouvé qu'elle remplit les critères EAE.

Le contrôle parlementaire de l'administration a évalué cette procédure en 2008 et l'a jugée adéquate. Les recommandations émises en 2009 par la Commission de gestion du Conseil national concernant l'évaluation des prestations controversées (renforcement du processus visant à détecter les prestations nécessitant une évaluation ; améliorations des critères et des processus) ont déjà été partiellement mises en oeuvre. Pour promouvoir la qualité des soins, le Conseil fédéral a également inscrit le renforcement du Health Technology Assessment dans les priorités en matière de politique sanitaire de sa stratégie "Santé 2020".

2. La consultation des médecins et des assureurs repose sur une base objective : les organisations professionnelles regroupées au sein de la Fédération des médecins suisses (FMH) disposent avant tout des connaissances nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'adéquation (notamment le bénéfice supplémentaire et la sécurité par rapport aux prestations existantes), alors que les assureurs possèdent l'expertise requise pour évaluer l'économicité, notamment les volumes attendus et conséquences financières. En revanche, comme mentionné plus haut, il y a aussi au sein de la CFPP deux personnes qui représentent les assurés et les patients.

Réponse du Conseil fédéral.