Wortlaut

Dans les débats sur l'assurance obligatoire des soins, on prétend souvent que le libre choix de la caisse-maladie garanti par la loi se heurterait à la sélection des risques pratiquée par les assureurs. Cette dérive justifierait la mise en place d'une procédure lourde et bureaucratique visant à assurer une compensation des risques, même si celle-ci ne permet pas d'exclure que les assureurs procèdent à une évaluation des risques. Or, à notre connaissance, nul n'a apporté à ce jour la preuve que les assureurs pratiqueraient une sélection des risques.

Aussi prié-je le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. De combien de cas avérés dans lesquels des assurés ont été refusés par des assureurs pour l'assurance obligatoire des soins a-t-il connaissance ?

2. Qu'a-t-il fait ou qu'a fait l'Office fédéral de la santé publique sur mandat du législateur pour garantir l'accès des assurés à l'assurance obligatoire des soins auprès des assureurs autorisés à pratiquer ? Ou qu'ont-ils fait pour l'imposer ?

3. Qu'entend faire le Conseil fédéral pour imposer le libre choix de la caisse-maladie par les assurés dans l'assurance obligatoire des soins ?

Stellungnahme des Bundesrates

A quelques exceptions près, toutes les personnes domiciliées en Suisse doivent s'assurer pour les soins en cas de maladie. Elles peuvent conclure cette assurance auprès de la caisse-maladie de leur choix. De leur côté, les caisses-maladie sont tenues d'accepter sans réserve et sans délai d'attente tout nouvel assuré dans l'assurance obligatoire des soins (AOS), quel que soit son âge ou son état de santé. Elles n'ont, de ce fait, pas à poser de questions concernant la santé des personnes s'affiliant à AOS.

1. Le Conseil fédéral a eu connaissance de différents cas dans lesquels certains assureurs-maladie ont entravé la procédure d'affiliation à l'AOS et ont donc pratiqué une sélection des risques. Ceux-ci ont, par exemple, créé des obstacles supplémentaires pour les demandes d'affiliation pouvant être effectuées en ligne par les personnes qui optaient pour une franchise de 300 francs ou les ont fait attendre longtemps avant de leur donner réponse. Dans d'autres cas, les personnes ayant opté pour cette franchise ont été expressément informées par l'assureur qu'elles subiraient certaines restrictions, notamment que le système du tiers garant serait appliqué pour les médicaments achetés en pharmacie. Or, les personnes ayant choisi une franchise plus élevée n'étaient pas informées de cette situation. Le Conseil fédéral ne connaît pas de cas avérés dans lesquels des personnes ayant demandé à être assurées ont été refusées.

2. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) donne régulièrement aux assurés des informations sur l'AOS, notamment sur le fait qu'ils peuvent choisir librement leur assureur et que celui-ci ne peut refuser de les affilier à l'AOS. Il a mis à leur disposition un calculateur de primes sur le site Internet www.priminfo.ch, ce qui leur permet d'avoir une vue d'ensemble complète sur toutes les offres d'assurance et les primes. En outre, chaque automne, il répond, via une hot-line, à leurs questions sur la manière de changer d'assureur et sur l'obligation de s'assurer.

Après publication des primes pour 2015, il a par ailleurs écrit aux assureurs pour leur rappeler qu'ils devaient accepter, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, toute personne tenue de s'assurer et ne sont aucunement autorisés à compliquer, de quelque façon que ce soit, la procédure d'affiliation pour certains groupes de personnes. Dans sa lettre, il précise également que des contrôles par échantillonage seront effectués pour vérifier si les assureurs satisfont à ces obligations et que si tel n'était pas le cas, des mesures seraient prises. Dans le cadre de son activité de surveillance, l'OFSP vérifie également que les formulaires d'affiliation et les conditions générales des différents assureurs-maladie soient conformes à la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) et, en particulier, que le principe d'égalité de traitement soit respecté. Lorsqu'il constate des lacunes, il exige qu'elles soient comblées. Enfin, il est intervenu auprès des assureurs qui entravaient le processus d'affiliation aux personnes susceptibles de présenter des risques (par ex., celles qui optent pour la franchise la plus basse).

3. Pour que les assurés puissent s'affilier sans entrave à l'AOS, en choisissant librement et sans contrainte leur modèle d'assurance et leur assureur, le Conseil fédéral est d'avis qu'il faut réduire l'incitation à pratiquer la sélection des risques. Se basant sur la modification de la LAMal adoptée par le Parlement le 21 mars 2014, il a donc fixé un indicateur supplémentaire dans l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie. La formule de compensation ainsi créée permettra d'amoindrir cette incitation. Dans le cadre d'une révision de la LAMal, le Conseil fédéral propose en outre que l'assurance-maladie sociale et les assurances complémentaires soient gérées par des entités juridiques différentes. Cette séparation institutionnelle améliorerait la protection des données et freinerait aussi la sélection des risques.

Réponse du Conseil fédéral.