Wortlaut

Selon Swiss DRG SA, le système de forfaits par cas vise notamment à "traiter les patients le plus efficacement possible tout en garantissant une qualité élevée". On pourrait donc s'attendre à ce que les prestataires de soins mettent tout en oeuvre pour ne pas exposer les patients à des risques inutiles et à ce que le système de rémunération soutienne ces efforts. Ainsi, les conséquences d'un manque d'hygiène et de manquements dans l'assurance-qualité devraient être sanctionnées par des retenues financières dans le décompte des traitements. Or, en pratique, les infections nosocomiales entraînent une rémunération plus élevée étant donné qu'elles peuvent être comptabilisées à titre de diagnostic supplémentaire ("septicémie à staphylocoques non précisés", "pneumopathie due à Pseudomonas", etc.).

Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. La comptabilisation des infections nosocomiales à titre de diagnostic supplémentaire dans le système de rémunération respecte-t-elle les prescriptions de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, qui impose que les traitements soient efficaces, appropriés et économiques ?

2. N'entre-t-elle pas en contradiction avec l'objectif d'assurer la sécurité des patients, qui consiste à éviter en premier lieu les infections nosocomiales au lieu de les traiter ?

3. La société Swiss DRG SA agit-elle dans le cadre de la loi lorsqu'elle permet de comptabiliser les infections nosocomiales à titre de diagnostic supplémentaire ?

4. La composition des organes de la société Swiss DRG SA chargés d'attribuer les codes tarifaires est-elle appropriée pour donner la priorité à la sécurité des patients ?

5. Dans quelle mesure la comptabilisation des infections nosocomiales à titre de diagnostic supplémentaire pousse-t-elle les fournisseurs de prestations à privilégier des opérations chirurgicales alors que des traitements conservateurs suffiraient ?

6. Que compte faire le Conseil fédéral pour que les fournisseurs de prestations ne soient plus récompensés, mais pénalisés financièrement lors du décompte des traitements liés à une infection nosocomiale ?

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral attache une grande importance à la réduction des infections nosocomiales (contractées à l'hôpital). Aussi ce point figure-t-il parmi les mesures prioritaires de santé publique qu'il a approuvées en janvier 2013 dans sa stratégie "Santé 2020". Lors de la mise en oeuvre de la stratégie fédérale en matière de qualité, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) prévoit de réaliser un programme national pilote visant à réduire ce type d'infections. La création d'un centre pour la qualité a pour but d'aider les fournisseurs de prestations à améliorer la sécurité des patients. Enfin, l'OFSP élabore actuellement une stratégie visant à prévenir et à combattre les infections liées aux soins. Ce projet est réalisé sur la base de la nouvelle loi sur les épidémies, qui devrait entrer en vigueur début 2016.

1./2. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations prises en charge dans le cadre de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) doivent être efficaces, appropriées et économiques. Lors d'une hospitalisation, le risque zéro toutefois n'existe pas, c'est-à-dire que les infections nosocomiales, malgré les éventuelles mesures d'hygiène appliquées, ne sont pas toujours évitables. L'éventualité que l'infection nosocomiale soit déjà présente avant l'admission du patient à l'hôpital doit également être prise en compte. Le développement de ce type d'infection dépend en outre aussi du type de traitement, de la gravité des cas, de la complexité des processus et de la proportion des cas traités en urgence. Dans ces circonstances, il n'est donc pas possible de différencier de manière objective les infections nosocomiales évitables et celles qui ne sont pas évitables. Cela étant, la possibilité de coder les maladies nosocomiales comme diagnostic secondaire dans le système Swiss DRG n'est pas contraire aux exigences de la LAMal, en particulier en ce qui concerne la sécurité des patients.

3. Les hôpitaux ont l'obligation de coder les diagnostics et les procédures non seulement pour livrer les données nécessaires à Swiss DRG SA pour développer la structure tarifaire uniforme, mais également pour répondre aux objectifs, notamment en matière d'épidémiologie, de la statistique médicale de l'Office fédéral de la statistique (OFS). Swiss DRG SA n'a pas la compétence de s'opposer à la saisie d'un code documentant la présence d'une infection nosocomiale. Le codage des infections nosocomiales comme diagnostic secondaire contribue au développement de la structure tarifaire Swiss DRG qui doit permettre d'assurer une représentation adéquate et différenciée de l'utilisation des ressources par cas. De manière générale, les structures tarifaires - qui ont avant tout pour objectif le financement des prestations et non pas de prévoir des incitations pour récompenser leur qualité - prennent en compte également les complications évitables et non évitables.

4. En ce qui concerne la prise en compte des intérêts des différents acteurs concernés, le Conseil fédéral constate qu'aussi bien les assureurs, les fournisseurs de prestations (H+ Les hôpitaux de Suisse, FMH) et les cantons sont représentés dans le conseil d'administration de Swiss DRG SA, comme d'ailleurs aussi dans la cellule de coordination et les différents groupes de travail qui lui apportent leur expertise. Selon ses statuts, et en particulier selon son article 2, la société Swiss DRG SA est compétente, conformément à l'art. 49, al. 2, LAMal, pour l'élaboration, le développement et la maintenance des structures tarifaires uniformes. L'un des groupes de travail précité est ainsi chargé d'établir des règles pour la révision du codage avec pour objectif principal un codage uniforme et stable afin d'assurer la qualité du système tarifaire. La compétence de fixer des directives de codage, sous la forme d'un manuel officiel de codage, relève en revanche de la responsabilité de l'OFS, qui est compétent pour la maintenance et le développement des classifications (ICD, CHOP). Ainsi, il n'entre ni dans les compétences de Swiss DRG SA, ni dans celles de l'OFS, de fixer des règles de codage en lien avec la garantie de la sécurité des patients. Le développement des instruments de codage s'appuie sur un dialogue avec tous les partenaires concernés par le système Swiss DRG, avec la participation d'experts techniques.

5. Il n'y a actuellement pas d'évidence qu'il existe un lien de causalité entre la part de rémunération qui serait liée au codage des infections nosocomiales comme diagnostics secondaires et le choix du type de traitement médicalement indiqué.

6. La publication transparente d'indicateurs de qualité par hôpital, telle que prévue par l'Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques, est essentielle pour inciter à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. S'agissant des systèmes de type Pay for Performance, on peut affirmer, sur la base des connaissances actuelles, que ces systèmes n'ont pas apporté d'évidence que l'effet attendu en terme de qualité soit en relation avec l'effort nécessaire pour les mettre en oeuvre. Cela étant, on peut donc douter de l'adéquation d'une telle approche.

Réponse du Conseil fédéral.