Exclusion de médecins de la liste des médecins de premier recours dans le cadre du modèle du médecin de famille
14.3984 · Interpellation · 2014-09-26
Département de l'intérieur
Liquidé
Wortlaut
Dans le cadre des débats sur l'initiative parlementaire Feller 13.433, le Conseil national s'est penché sur les notions de sécurité du droit, de transparence et d'arbitraire. Par la présente interpellation, je prie le Conseil fédéral de bien vouloir expliciter comment concrètement dans le cadre de la problématique relevée par l'initiative parlementaire susmentionnée ces notions sont appliquées et en particulier de répondre aux questions suivantes :
1. L'assurance qui propose un modèle du médecin de famille a-t-elle le droit de retirer un médecin de la liste des médecins agréés en cours d'année ?
2. L'assurance a-t-elle le droit de retirer un médecin de cette liste sans en informer les assurés ? Sinon, quelle est la manière appropriée d'informer les assurés de ce retrait ?
3. L'assurance qui retire un médecin de la liste a-t-elle l'obligation d'en informer le médecin en question ? Si oui, sous quelle forme ? Doit-elle lui en communiquer la raison ?
4. De quelle voie juridique dispose le médecin qui se voit retirer de la liste pour contester ce retrait ?
5. Quelle est l'autorité compétente pour s'assurer que le critère "prestations plus avantageuses" mentionné à l'art. 41, al. 4, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie est correctement appliqué par l'assurance ?
6. De quelles possibilités dispose l'Office fédéral de la santé publique pour remettre à l'ordre un assureur qui ne respecterait pas la transparence dans le cadre du modèle du médecin de famille ?
7. Le Conseil fédéral peut-il confirmer que la pratique dénoncée par l'initiative parlementaire Feller ne concerne qu'un assureur ?
Stellungnahme des Bundesrates
1. Les assureurs peuvent proposer à leurs assurés des formes particulières d'assurance, impliquant un choix limité du fournisseur de prestations. En vertu de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), le Conseil fédéral doit régler en détail les formes particulières d'assurance. À l'heure actuelle, les ordonnances d'exécution en laissent les modalités, pour l'essentiel, à l'appréciation des assureurs. Les assureurs définissent les droits et obligations des assurés dans les conditions d'assurance. Ils modifient d'ordinaire pour le début d'une année la liste des fournisseurs de prestations par qui un assuré peut se faire traiter s'il a opté pour un modèle avec choix limité du fournisseur de prestations. Il n'est pas pour autant interdit à un assureur de retirer un fournisseur de prestations de sa liste en cours d'année, à moins qu'il ne se soit engagé dans ses conditions d'assurance ou vis-à-vis dudit fournisseur de prestations à ne le faire qu'à la fin d'une année civile. Si un assureur exclut un fournisseur de prestations en cours d'année, l'assuré a la possibilité d'en choisir un autre de la liste. La loi n'a pas clairement réglé le cas où un assuré serait déjà en traitement auprès du fournisseur de prestations exclu et souhaiterait le rester. Ce serait à un tribunal de décider si, en vertu du principe de protection de la bonne foi, il a droit au remboursement de son traitement auprès de ce fournisseur de prestations jusqu'à la fin de l'année. Aucun tribunal n'a encore examiné la question à la connaissance du Conseil fédéral.
2. Les assureurs sont tenus de renseigner leurs assurés sur leurs droits et obligations (art. 27 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, LPGA ; RS 830.1). Ils le font en principe dans les conditions d'assurance. Si l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) découvre des conditions d'assurance illégales, il les conteste. Les assureurs peuvent par ailleurs informer leurs assurés, dans une large mesure, quand et comme ils le jugent utile, tant que ceux-ci ne subissent aucun préjudice faute d'informations suffisantes. Ainsi, un assuré qui serait resté chez son médecin traitant, faute d'avoir été prévenu de son retrait de la liste, pourra prétendre au remboursement de ses prestations, en vertu du principe de protection de la bonne foi.
3. Lorsqu'un assureur conclut un contrat avec un fournisseur de prestations, il peut s'engager à l'informer en cas de retrait de la liste ou à lui en communiquer la raison. On peut également considérer qu'il incombe à l'assureur d'informer ce fournisseur de prestations s'ils n'ont pas de relation contractuelle. En effet, les litiges entre assureur et fournisseur de prestations peuvent être soumis à un tribunal arbitral cantonal. Or ce n'est que si l'assureur signale au fournisseur de prestations son retrait de la liste que celui-ci pourra s'adresser à cette instance. Si par la suite un fournisseur de prestations introduit une action auprès du tribunal arbitral, l'assureur devra exposer ses raisons durant la procédure. Il n'existe aucune prescription sur la manière dont l'assureur est censé informer le fournisseur de prestations.
4. Les assureurs décident eux-mêmes, conformément aux prescriptions constitutionnelles et légales, selon quels critères ils désignent les fournisseurs de prestations en fonction de leurs prestations plus avantageuses. Mais ils peuvent également consigner ces critères dans un contrat conclu avec le fournisseur de prestations. Les fournisseurs de prestations jugeant leur retrait de la liste contraire à la constitution ou à la loi peuvent faire appel au tribunal arbitral cantonal compétent.
5. Un fournisseur de prestations peut faire valoir devant le tribunal arbitral cantonal compétent qu'un assureur a fait un usage contraire à la loi ou à la constitution de l'art. 41, al. 4, LAMal pour justifier son droit au maintien sur une liste.
6. Les assureurs informent en principe les assurés dans les conditions d'assurance. Ils peuvent par ailleurs le faire, dans une large mesure, quand et comme ils le jugent utile, tant que les assurés ne subissent aucun préjudice faute d'informations suffisantes. L'OFSP ne peut intervenir auprès des assureurs, en tant qu'autorité de surveillance, que s'ils violent des prescriptions légales.
7. L'OFSP a connaissance d'un seul assureur faisant usage de la procédure mentionnée dans l'initiative parlementaire Feller 13.433. Les assureurs ne sont toutefois pas tenus d'informer l'OFSP des critères de choix du fournisseur de prestations appliqués dans leurs formes particulières d'assurance.
Réponse du Conseil fédéral.