Wortlaut

Le résultat de la vérification selon les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité de traitements médicaux comparables peut différer selon la caisse-maladie et la prise en charge des traitements varier en conséquence. Aussi le Conseil fédéral est-il chargé d'examiner dans quelle mesure l'égalité de traitement des assurés prévue à l'art. 13, al. 2, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ne serait pas mieux garantie si les médecins-conseils n'étaient plus employés par les assureurs mais travaillaient pour des centres de conseil et d'arbitrage indépendants et professionnels pour le domaine de l'assurance de base et des assurances complémentaires en suivant des procédures de décision transparentes fondées sur des exigences contraignantes de qualité.

Begründung

Comme il l'a indiqué dans son avis relatif à la motion 12.3816, qui portait spécifiquement sur l'accès aux médicaments en dehors des indications autorisées, le Conseil fédéral est conscient des problèmes posés par une prise en charge des coûts différente d'un assureur à l'autre. L'inégalité de traitement s'étend cependant manifestement à d'autres domaines de l'assurance-maladie. La Société suisse des médecins-conseils et médecins d'assurance (SSMC) qualifie ainsi de problématique le rôle du médecin-conseil sur la page "Dilemme et conflit de conscience dans le rôle du médecin-conseil" de son site Internet. Selon elle, les médecins-conseils ne peuvent ainsi "pas du tout assumer le rôle de juge de paix qui leur est attribué", parce que "le médecin-conseil est placé structurellement parlant du côté de l'assureur" et qu'il "ne saurait prétendre à la confiance du patient mais bien à celle de l'assureur. Du point de vue du système, les médecins-conseils représentent les intérêts des assureurs". Ils manquent "d'indépendance, et sont dépourvus ... de quelque compétence que ce soit pour prendre des décisions". En Suisse, conclut la SSMC, le patient est "pratiquement livré à l'arbitraire des décisions du système de la branche de l'assurance". Aussi considère-t-elle que "des mesures doivent être prises". Un sondage mené auprès des membres de la SSMC appuie cette position. La SSMC soulève un problème de fond. C'est pourquoi elle demande avec le professeur Baumann-Hölzle :

1. des centres de conseil et d'arbitrage indépendants et professionnels pour les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs pour le domaine de l'assurance de base et des assurances complémentaires ;

2. des procédures de décision transparentes et contraignantes et des directives régissant la pesée individuelle des intérêts, soit en d'autres termes un "modèle de procédure" fondé sur des exigences contraignantes de qualité pour la prise de décision.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Pour être prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS), les prestations visées à l'art. 32, al. 1, de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE). Les assureurs sont tenus de vérifier, au cas par cas, si ces critères sont remplis en veillant à assurer une pratique uniforme en la matière. Chaque assureur en réfère donc à un médecin-conseil, qui lui donne son avis sur des questions médicales ainsi que sur les questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Les assureurs désignent les médecins-conseils après avoir consulté les sociétés médicales cantonales. Le médecin-conseil examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. Il lui incombe notamment de contrôler qu'un traitement est efficace, approprié et économique au sens de l'art. 32, al. 1, et 56 alinéa 1 LAMal en tenant compte du principe de la proportionnalité. En outre, il assume une fonction d' "intermédiaire" dans le sens où il doit pouvoir expliquer de façon compréhensible pour les parties concernées les problèmes relevant de la médecine des assurances.

Du point de vue légal, le médecin-conseil n'est pas doté d'un pouvoir décisionnel ; les avis qu'il émet ne sont pas contraignants pour l'assureur. Il doit pondérer de façon raisonnable les différents intérêts de l'assuré, de l'assureur et du fournisseur de prestations et faire part de son évaluation du cas à l'assureur sous la forme d'une expertise. Il évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). Le médecin-conseil n'est donc pas limité par des directives dans ses évaluations de cas, que ce soit sur le plan technique ou du contenu. Son indépendance, prescrite par loi, doit également se répercuter au niveau organisationnel : les locaux réservés au service du médecin-conseil doivent être suffisamment bien séparés du reste de l'entreprise et pouvoir être fermés à clé, ou alors être totalement externalisés. Près de la moitié des assureurs recourent aujourd'hui à des médecins-conseils externes ou à un service externalisé. L'association des petits et moyens assureurs-maladie (RVK), par exemple, propose ce type de service. Par conséquent, les bases légales actuelles garantissent l'autonomie du médecin-conseil.

Les évaluations peuvent effectivement varier d'un médecin-conseil à l'autre, car chacun de ces experts traite des cas différents. Le Conseil fédéral comprend les préoccupations de l'auteur du postulat. Il estime toutefois que les différences dans les évaluations ne sont pas synonymes d'inégalités de traitement. Il importe, dans ce contexte, que les médecins-conseils travaillent tous selon les mêmes principes. Pour cela, il faut qu'ils puissent suivre des formations postgrades et continues ad hoc. La Société suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC) joue un rôle central en la matière. Elle propose en effet une formation postgrade permettant d'acquérir le certificat de capacité "Médecin-conseil", reconnu par la FMH. Elle permet aussi, en collaboration avec d'autres partenaires, comme la Communauté d'intérêts suisse de la médecine des assurances (Academy Swiss Insurance), la mise sur pied de formations continues et de réseaux comprenant des experts. Elle publie également des informations de base et des articles de fond portant sur des questions médicales. A noter aussi que l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) permet de déterminer précisément, en cas de contestation, quelles sont les prestations médicales prises en charge par l'AOS.

Les cas prévus aux articles 71a et 71b de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), qui concernent respectivement le remboursement de médicaments admis dans la liste des spécialités (LS) et utilisés pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information professionnelle ou prévues par la limitation de la LS et le remboursement de médicaments ne figurant pas dans la liste des spécialités, sont particulièrement complexes. Dans sa réponse à l'interpellation Humbel 14.3180, le Conseil fédéral se dit d'ailleurs disposé, sur la base des résultats de l'évaluation menée sur l'application de ces deux articles de loi, à étudier différentes solutions, qui seraient mises en oeuvre par les acteurs concernés ou par la Confédération. Ce qu'il pense de la création de centres de conseil et d'arbitrage ressort également de sa réponse à l'interpellation Humbel 14.3180. Étant donné que les médecins-conseils ne rendent pas de décisions contraignantes, comme cela a été expliqué ci-avant, il n'y a pas lieu de fixer une procédure de décision. Le Conseil fédéral estime que l'ombudsman de l'assurance-maladie suffit, car ses compétences recouvrent toutes les questions liées à l'AOS. Si l'assureur refuse la prise en charge d'une prestation, le patient peut faire recours. L'idée de l'auteur du postulat, selon laquelle les médecins-conseils devraient travailler dans des organisations indépendantes des assureurs, ne résoudrait pas la question de l'égalité de traitement entre les assurés. Les évaluations seraient aussi effectuées par différents médecins-conseils, ce qui pourrait aussi induire des résultats différents, sans que cela ne porte forcément atteinte à l'égalité de traitement (cf. avis du Conseil fédéral sur la motion Steiert 12.3816). Par ailleurs, si les médecins-conseils étaient externalisés, ils ne pourraient plus remplir leur fonction d'intermédiaire et de conseiller dans les questions médicales et celles qui se rapportent aux tarifs.

Enfin, le document mentionné par l'auteur du postulat et publié sur le site Internet de la SSMC représente une partie du "Manuel de la Société suisse des médecins-conseils et médecins des assurances : un manuel de la médecine des assurances". Il ressort des remarques préliminaires figurant dans ce manuel que certains de ses chapitres ont été rédigés par des personnes qui ne sont pas affiliées à la SSMC et qu'ils reflètent leur appréciation personnelle. Tel est le cas du chapitre 19, intitulé "Dilemme et conflit de conscience dans le rôle du médecin-conseil". Du point de vue du Conseil fédéral, cette partie du manuel ne peut pas être considérée comme une position officielle de la SSMC.

Dans le domaine des assurances complémentaires, régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA ; RS 21.229.1), les assureurs peuvent s'organiser comme ils l'entendent pour autant qu'ils satisfassent à leurs obligations contractuelles de façon irréprochable. Dans la gestion des sinistres, ils recourent généralement à un médecin-conseil. En vertu de la loi sur la surveillance des assurances (LSA ; RS 961.01), la FINMA doit intervenir en cas de comportement abusif d'une entreprise d'assurance.

Vu ce qui précède, le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas nécessaire de procéder aux modifications d'ordre organisationnel que demande l'auteur du postulat.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.