Wortlaut

Vu le jugement C-6392-2014 rendu le 27 avril 2015 par le Tribunal administratif fédéral, le Conseil fédéral est prié :

1. d'indiquer quelles conséquences il tire de l'arrêt du Tribunal administratif fédéral ;

2. d'indiquer quelles conséquences il tire du constat fait par Swiss DRG selon lequel le système de forfait par cas (Diagnosis Related Groups, DRG) ne prend pas suffisamment en compte les différences de coûts entre la médecine de l'adulte et la médecine de l'enfant, et quelles mesures il faut prendre pour remédier à cette situation ;

3. d'examiner si les tarifs que l'AI souhaite appliquer pour les prestations hospitalières dans les hôpitaux pédiatriques tiennent compte des conclusions du Tribunal administratif fédéral et quelles mesures il faut prendre ;

4. d'examiner les raisons de l'augmentation des frais par cas dans les hôpitaux pédiatriques depuis 2011 (le passage au système DRG entraîne-t-il une suppression de la participation financière du canton ? Ne tient-on pas suffisament compte des frais engagés pour les nouveau-nés relevant de l'AI dans la structure tarifaire et dans les tarifs ?);

5. de déterminer pourquoi seule l'AI refuse l'accord sur les prix de base 2015 au sein du Service central des tarifs médicaux (SCTM);

6. d'examiner les mesures à prendre pour que les prix de base soient au moins maintenus au niveau de ceux de 2014 tant que la question des tarifs applicables aux hôpitaux pédiatriques pour 2015 n'aura pas été éclaircie.

Begründung

Les hôpitaux pédiatriques indépendants, représentés par "All Kids", tirent la sonnette d'alarme. Ils signalent que les négociations tarifaires avec l'AI ont échoué et rappellent que l'AI est le plus important bénéficiaire de prestations et que les tarifs AI sont vitaux pour les hôpitaux pédiatriques. Par ailleurs, le TAF estime que la structure tarifaire actuelle ne permet pas de prendre en compte les spécificités de ces hôpitaux. Dans sa réponse à la motion 10.3844, le Conseil fédéral a souligné qu'il devait "s'assurer que les prestations obligatoirement prises en charge par la LAMal sont prises en compte de manière adéquate dans la structure tarifaire". Il a également indiqué, dans sa réponse à l'interpellation 13.3319, que "la question de la prise en compte des prestations de pédiatrie dans la structure tarifaire" serait "discutée avec les partenaires tarifaires ... par l'Office fédéral de la santé publique". Selon Swiss DRG cependant (11 décembre 2014), le problème reste entier. Le Dr Hölzer a indiqué à Monsieur Gebauer, de l'Office fédéral des assurances sociales, que les systèmes DRG actuels ne prenaient pas suffisamment en compte les différences de coûts entre la médecine de l'adulte et la médecine de l'enfant. La situation s'est encore compliquée dans le cadre des négociations avec le SCTM (AI, SUVA, AM), en raison des problèmes surgis autour de la structure tarifaire et des tarifs soumis à l'approbation de l'AI. Il faut distinguer clairement les tarifs AI des tarifs LAMal, et savoir qu'une augmentation des coûts par point tarifaire DRG est inévitable pour les nouveau-nés relevant de l'AI.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

L'arrêt invoqué du Tribunal administratif fédéral concerne la situation des assureurs-maladie depuis 2012. Le litige portait sur la question de savoir, si l'hôpital pédiatrique de Zurich peut être comparé aux hôpitaux universitaires, en particulier à l'hôpital universitaire de Zurich, ou s'il occupe une position à part qui ne permet pas de le classer dans le groupe de référence des hôpitaux universitaires.

1./2. Bien que l'arrêt ne concerne pas directement l'assurance-accidents, l'assurance militaire et l'assurance-invalidité (AA/AM/AI), le fait est que ces trois assurances sociales satisfont d'ores et déjà aux revendications de l'hôpital pédiatrique de Zurich qui ont une incidence sur le niveau du prix de base : un groupe de référence particulier est attribué aux trois hôpitaux pédiatriques représentés par "All Kids" (Kinderspital Zürich, Universitäts-Kinderspital beider Basel, Ostschweizer Kinderspital St. Gallen) pour le calcul du prix de base DRG. Ils sont donc comparés uniquement entre eux et non avec les autres établissements hospitaliers.

3./4. Les hôpitaux représentés par "All Kids" considèrent aussi que, dans les groupes de cas prévus par l'actuelle structure tarifaire Swiss DRG, les coûts relatifs des prestations qu'ils dispensent sont trop bas. Toutefois, le catalogue DRG des forfaits par cas ne fait pas l'objet des négociations entre agents payeurs et hôpitaux sur les prix de base. Il est élaboré et développé par Swiss DRG SA, organisation commune instituée par les partenaires tarifaires et les cantons sur la base de l'art. 49, al. 2, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). D'éventuels différends, portant par exemple sur l'évaluation de certains groupes de cas, doivent être résolus par les organes de Swiss DRG SA et n'entrent pas dans les négociations tarifaires sur le niveau du prix de base. Dans son arrêt, le Tribunal administratif fédéral confirme que les imperfections dans la structure tarifaire ne sauraient être corrigées par une adaptation du prix de base.

Le passage au tarif Swiss DRG a engendré une hausse massive des coûts par cas dans l'assurance-invalidité. La période d'observation est toutefois trop courte pour que l'on puisse se prononcer sur les causes de cette augmentation (voir Sécurité sociale CHSS, no 3/2015 et rapport intermédiaire de l'Office fédéral de la santé publique sur l'évaluation de la révision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier).

Le 6 janvier 2015, lors de la dernière rencontre entre "All Kids" et les assurances sociales auprès du Service central des tarifs médicaux LAA (SCTM), qui négocie et calcule les prix de base pour les assurances AA/AC/AI, on a constaté que le seul différend en suspens concernait les frais des exploitations annexes de l'hôpital pédiatrique de Zurich imputables en vertu du modèle de tarif intégré (ITAR-K). En fait, la discussion ne porte donc que sur une question purement technique, en rapport avec les coûts imputables selon le tarif, qui n'a pas pu être réglée lors des négociations et qui doit être éclaircie par le tribunal compétent.

5. L'AA, l'AC et l'AI ont décidé d'un commun accord de ne pas fixer de prix de base. Le SCTM mène toutes les négociations tarifaires au nom des trois assurances sociales. En l'occurrence, si l'AI se trouve au centre de l'attention, c'est que les hôpitaux pédiatriques soignent beaucoup d'assurés AI mais pratiquement pas de patients couverts par l'AA ou l'AM.

6. Dans les considérants de son arrêt C-529/2012, le Tribunal administratif fédéral constate que les trois hôpitaux pédiatriques peuvent provisoirement appliquer le tarif de base de l'hôpital comparable le plus proche (tarif de référence). Dès que le tarif définitif aura été fixé, un éventuel écart par rapport au tarif de référence sera compensé. A titre de solution de rechange et pour autant qu'"All Kids" donne son approbation, les assurances AA/AC/AI resteraient prêtes à appliquer les prix de base calculés par le SCTM en tant que référence.

Le Conseil fédéral considère que l'élaboration d'un rapport pour répondre aux questions soulevées n'apporterait pas de plus-value, parce que les examens nécessaires ont été faits et que les conclusions sont suffisamment connues. Il n'est donc pas nécessaire d'agir.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.