Wortlaut

Le Conseil fédéral est prié de présenter un rapport qui indiquera combien de fois les patients atteints d'une maladie rare qui doivent passer du régime de l'AI au régime de la LAMal après leur vingtième année ont des problèmes ou des conflits avec des caisses d'assurance-maladie, et si cette situation est plus fréquente pour certaines maladies que pour d'autres. Le rapport indiquera en outre les conséquences de cette situation, en termes de coûts, pour les intéressés. Il exposera également les insuffisances et les lacunes que présente la législation actuelle en matière d'indemnisation des traitements lors du passage du régime de l'AI au régime de la LAMal.

Begründung

L'assurance-invalidité prend à sa charge les coûts des prestations médicales des patients atteints d'une infirmité congénitale jusqu'à l'âge de 20 ans. Après 20 ans, l'obligation d'allouer des prestations de l'AI prend fin, comme le prévoit la loi sur l'assurance-invalidité. Les caisses d'assurance-maladie prennent généralement le relais et remboursent les frais qui étaient jusqu'alors supportés par l'AI. Mais on sait que le passage du régime de l'AI au régime de la LAMal pose des problèmes et que la situation dans ce domaine n'est pas claire.

Les personnes souffrant du syndrome d'ondine, par exemple, doivent suivre pendant toute leur existence un traitement respiratoire (appareil de ventilation) pour être maintenues en vie et faire l'objet d'une surveillance médicale spécialisée (surtout la nuit); leur prise en charge exige donc une assistance technique extérieure adéquate. Les caisses d'assurance-maladie refusant parfois de supporter l'intégralité des coûts de ces prestations, les patients concernés n'ont d'autre recours que de saisir la justice. Mais les faibles perspectives de succès des recours sont décourageantes et le risque financier élevé pour les intéressés.

Dans sa réponse à l'interpellation 14.3992, le Conseil fédéral confirme que le passage du régime de l'AI au régime de l'assurance obligatoire des soins (AOS) peut effectivement poser des problèmes dans certains cas, mais il ne connaît pas le nombre de cas problématiques. Il confirme également que les assurés qui sont en conflit avec leur caisse d'assurance-maladie n'ont d'autre solution que de faire recours.

Il est inacceptable que ces questions ne soient pas réglées par la loi. Les patients atteints d'une maladie rare ne devraient pas supporter en plus la charge d'un procès.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Ces dernières années, le Conseil fédéral a répondu à plusieurs interventions traitant du passage du régime de l'assurance-invalidité (AI) à celui de l'assurance-maladie (LAMal): interpellation Garobbio Guscetti 14.3992 ; motion Rossini 11.3263 ; motion 09.3977 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique N (07.451); motion Rossini 07.3472.

Le traitement des maladies rares est pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsque les conditions de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) sont remplies. S'il s'agit d'infirmités congénitales au sens de l'article 13 de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI ; RS 831.20), le traitement est assumé par l'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Ensuite, l'assurance obligatoire des soins (AOS) est fondamentalement tenue de rembourser les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal). Autrement dit, les traitements des infirmités congénitales sont remboursés par l'AOS dès lors que les conditions légales sont remplies, en particulier les exigences en termes d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Parmi les prestations de l'AOS prévues dans la loi figurent notamment les traitements médicaux, les médicaments, les analyses, les moyens et appareils ainsi que la physiothérapie. Pour les médicaments, les analyses et les moyens et appareils, l'art. 52, al. 2, LAMal prévoit explicitement qu'en matière d'infirmités congénitales, l'assurance-maladie prend en charge les mêmes prestations que l'assurance-invalidité.

Le Conseil fédéral reconnaît que le passage de l'AI à l'AOS peut s'avérer problématique dans certains cas. Cette thématique a donc été intégrée au concept national "maladies rares" qui vise à fixer des objectifs et à dégager les mesures requises dans les domaines abordés. Le Conseil fédéral a adopté ce document le 15 octobre 2014 et a approuvé le plan de mise en oeuvre des différentes mesures le 13 mai 2015. Avant ce concept, d'autres dispositions avaient déjà été introduites afin d'améliorer le passage de l'assurance-invalidité à l'assurance-maladie. Ainsi des circulaires annuelles de l'Office fédéral des assurances sociales déterminent, par exemple, quels produits alimentaires diététiques assimilés à des médicaments sont remboursés par l'AI ; ensuite, l'Office fédéral de la santé publique actualise en conséquence la liste de médicaments en matière d'infirmités congénitales (LMIC) de l'AI. La révision de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (RS 832.112.31) a également permis de lever certains obstacles administratifs dans la coordination des assurances sociales (exemple : pas d'obligation, pour le médecin, de renouveler systématiquement le suivi du traitement physiothérapeutique pour les patients atteints de mucoviscidose lorsque le droit aux prestations AI s'éteint ; voir les réponses du Conseil fédéral à l'interpellation Carobbio Guscetti 14.3992, "Fin du remboursement des médicaments lors du passage des mesures médicales de l'AI au régime LAMal pour les assurés ayant atteint l'âge de 20 ans", du 19 novembre 2014, et à la motion Rossini 11.3263, "Coordination des assurances sociales et garantie des prestations", du 18 mai 2011).

Dans le cadre de la révision de la LAI pour le développement continu de l'assurance-invalidité, envoyée en consultation début décembre 2015, diverses mesures ont été déterminées afin de renforcer la coordination et l'harmonisation entre l'AI et l'assurance-maladie. Elles permettront de faciliter le passage d'un système à l'autre et d'atténuer autant que possible les différences. Les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité, notamment, doivent également s'appliquer pour les prestations médicales et les médicaments à l'AI.

Conscient de la situation difficile dans laquelle se trouvent les personnes atteintes de maladies rares, le Conseil fédéral a approuvé le concept national sur les maladies rares. Vu les mesures précédemment mentionnées et dont la mise en oeuvre est en cours, il considère que l'objectif du postulat est déjà atteint et qu'il n'est pas nécessaire d'élaborer un nouveau rapport à ce sujet.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.