Wortlaut

Le système de forfaits par cas Swiss DRG est utilisé pour le remboursement des frais de traitement hospitaliers. Il faut faire en sorte qu'il intègre le plus vite possible les méthodes d'examen et de traitement innovatrices. La procédure actuelle retarde en effet le remboursement de cinq ans. Par ailleurs, de nombreuses demandes visant à obtenir un code de procédure (pour le système de classification suisse des interventions chirurgicales, CHOP) sont en attente de traitement à l'Office fédéral de la statistique (OFS), ce qui prolonge le délai d'une année supplémentaire au moins. Le critère déterminant pour l'inscription dans le catalogue Swiss DRG n'est pas l'efficacité ou l'économicité de la nouvelle méthode, mais uniquement son effet sur la systématique : la plupart du temps, des mesures transitoires telles qu'un codage par analogie ou un remboursement en dehors de la structure tarifaire au moyen de conventions entre les partenaires tarifaires ne sont pas réalisables.

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment entend-il garantir l'intégration la plus rapide possible de nouvelles méthodes au Swiss DRG ?

2. Quand dotera-t-il l'OFS des ressources nécessaires ou quand simplifiera-t-il la procédure pour que les demandes visant à obtenir un code de procédure pour le système CHOP soient liquidées dans l'année qui suit ?

3. Comment garantir que la qualité médicale ait plus de poids que des critères statistiques de systématique ?

4. Quelle mesure transitoire pourrait-elle être développée pour permettre au moins le remboursement rapide (procédure accélérée) des méthodes dont l'efficacité et l'adéquation sont incontestées selon les directives médicales internationales et qui sont donc clairement indiquées ?

Begründung

Dans le système tarifaire Swiss DRG, l'intégration de nouvelles méthodes se décide sur la base de critères statistiques, sans tenir compte des aspects cliniques ou économiques. Ainsi, la mesure de la fraction du flux de réserve coronaire, qui permet de réduire de 30 % le risque de mort, d'infarctus et de nouveau rétrécissement des vaisseaux sanguins chez les patients dont les artères sont rétrécies et de réduire nettement les coûts, ne figure pas dans le système tarifaire. Faute de remboursement, ce diagnostic n'est effectué que dans 10 % des cas pour lesquels la classe de recommandation et le niveau de preuve sont les plus élevés selon les directives médicales. La négociation directe entre les partenaires tarifaires est la solution prévue pour y remédier, mais elle n'est pas réalisable en pratique pour rendre une nouvelle méthode accessible à tous les patients. Les méthodes qui permettent un meilleur traitement médical ne doivent pas se heurter à une absence de remboursement.

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) dispose à l'art. 49, al. 2, que les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance de structures tarifaires uniformes pour les traitements hospitaliers, y compris le séjour et les soins dans un hôpital ou dans une maison de naissance. À cette fin, les associations de partenaires tarifaires (Santésuisse et H plus Les Hôpitaux de Suisse), la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé et la Fédération des médecins suisses (FMH) ont fondé la société anonyme d'utilité publique Swiss DRG. Chaque année, celle-ci met à disposition une nouvelle version de la structure tarifaire Swiss DRG pour les prestations hospitalières en soins somatiques aigus. Sur la base de données, la structure tarifaire détermine la manière dont les prestations sont remboursées les unes par rapport aux autres (par ex. une opération du genou par rapport à une appendicectomie).

Dans les faits, entre la demande d'un nouveau code CHOP (classification suisse des interventions chirurgicales) et sa prise en considération dans une nouvelle version de la structure tarifaire, il peut y avoir une lacune de cinq ans ou plus au niveau de la représentation. Dans cet intervalle, plus de trois ans s'écoulent entre l'année de collecte des données auprès des hôpitaux et l'année de la version tarifaire. L'Office fédéral de la statistique s'efforce toujours d'appliquer les demandes de codes CHOP l'année suivante, comme le demande l'auteur de l'interpellation. Il n'est donc pas responsable de la longueur des délais. Par contre, la durée de cinq ans précitée est largement influencée par l'obligation pour les hôpitaux d'effectuer un codage des prestations et un calcul des coûts avec un nouveau code CHOP et par l'intégration des données dans le développement de la structure par Swiss DRG SA.

3./4. En principe, le processus de représentation n'empêche pas que de nouvelles méthodes de traitement ou d'analyse soient prises en considération dans la rémunération. Etant compétent pour approuver la structure tarifaire Swiss DRG, uniforme dans toute la Suisse, le Conseil fédéral a déjà constaté lors de l'introduction de cette structure que celle-ci ne constituait pas une liste complète et exhaustive des prestations médicales (art. 25 al. 2 en lien avec l'art. 33 al. 1 LAMal) et que, par conséquent, l'approbation se faisait expressément sous réserve de l'article 33 LAMal. Fondamentalement, le principe de confiance pour les prestations médicales s'applique. Selon ce principe, le caractère obligatoire des prestations diagnostiques et thérapeutiques est implicitement supposé. Comme l'a déjà mentionné le Conseil fédéral au sujet des principes d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (EAE ; cf. par ex. les interpellations 13.4041 et 14.3554 ainsi que les motions 09.3673 et 09.3717), des restrictions concernant la prise en charge obligatoire sont inscrites dans l'annexe 1 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). De nouvelles méthodes de traitement et d'analyse peuvent donc être remboursées si les prestations remplissent les critères de la LAMal, notamment les critères EAE, et s'il ne s'agit pas de recherche.

Dans le cadre de l'autonomie tarifaire inscrite dans la loi, il incombe en premier lieu aux partenaires tarifaires de décider si, et sous quelle forme, des rémunérations séparées de prestations ne figurant pas dans la structure tarifaire sont indiqués. Il s'agit donc, d'une part, de tenir compte de l'arrêt du Tribunal administratif fédéral du 11 septembre 2014 (C-2283/2013, C-3617/2013) soulignant que, dans certains cas, les partenaires tarifaires (et les gouvernements cantonaux) doivent, lors de la conclusion ou de la détermination des prix de base, prendre en considération les caractéristiques individuelles des hôpitaux (considérants 4.10 et 6.8). D'autre part, les nouvelles méthodes de traitement et d'analyse peuvent également entraîner un gain de productivité qui doit, par conséquent, se répercuter sur les acteurs supportant les coûts ou qui peut équilibrer les éventuels coûts supplémentaires des nouvelles méthodes. Étant donné la situation, le Conseil fédéral est d'avis que la révision du financement hospitalier ne nuit pas à l'introduction d'une meilleure méthode médicale.

Réponse du Conseil fédéral.