Prise en charge par la LAMal de traitements médicaux plus économiques à l'étranger

Wortlaut

Les articles 34 LAMal et 36 alinéa 1 OAMal réglementent aujourd'hui la prise en charge de traitements médicaux à l'étranger. La question du déplacement dans un État partie à l'ALCP pour bénéficier de prestations est en plus réglée dans l'article 20 du règlement 883/04.

La prise en charge est dans les deux cas très limitée : dans le cas de la LAMal, l'article 36 OAMal permet cette prise en charge uniquement en cas d'urgence ou si la prestation ne peut pas être fournie en Suisse, cette dernière condition étant interprétée de façon très restrictive puisqu'il faut de graves lacunes dans l'offre des soins disponible en Suisse pour qu'elle soit remplie (ATF 134 V 330).

S'agissant de l'article 36 OAMal, le Conseil fédéral a prévu une délégation au DFI pour établir une liste des traitements pris en charge à l'étranger, mais ce dernier ne semble pas avoir fait usage de sa compétence. Pour le règlement 883/04, il est nécessaire d'obtenir une autorisation préalable.

Pourtant, ce régime très restrictif semble questionnable si la prestation fournie à l'étranger est moins onéreuse que celle fournie en Suisse, ou encore si elle a des avantages non négligeables pour le patient. Cela devrait être le cas en particulier quand les prestations offertes à l'étranger sont plus efficaces, appropriées et économiques que celles proposées en Suisse.

Sur cette base, le Conseil fédéral est prié de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Vu l'interprétation très restrictive de l'article 36 OAMal par la jurisprudence, le Conseil fédéral entend-il étudier une modification de cet article pour permettre la prise en charge de certains soins à l'étranger, en particulier s'ils sont plus économiques ou plus adaptés au patient ?

2. S'agissant de la prise en charge de traitements de maladies rares, le Conseil fédéral va-t-il étudier, notamment dans le cadre du concept national maladie rare, une prise en charge facilitée de tels traitements à l'étranger ? A titre d'exemple, dans l'Union européenne, celle-ci est facilitée par les articles 12 et 13 de la directive 2011/24. Cette prise en charge serait d'autant plus souhaitable que les traitements de ces pathologies et leur qualité peuvent varier beaucoup de pays en pays.

Stellungnahme des Bundesrates

1. L'assurance obligatoire des soins obéit au principe de territorialité : seules sont prises en charge les prestations fournies en Suisse par des prestataires autorisés dans notre pays. Les exceptions prévues à l'article 36 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) permettent le remboursement, dans certaines situations, des traitements effectués à l'étranger, notamment en cas d'urgence ou si la prestation ne peut pas être fournie en Suisse. En outre, l'article 36a OAMal prévoit un assouplissement encadré du principe de territorialité : il permet aux cantons frontaliers et aux assureurs-maladie de nouer, avec des fournisseurs de prestations étrangers, des accords de coopération prévoyant la prise en charge par l'assurance des traitements effectués dans des territoires limitrophes de la Suisse. Ces programmes se limitent strictement aux régions frontalières et doivent en outre être autorisés par la Confédération.

Par ailleurs, dans ses réponses à diverses interventions parlementaires (motion Heim 16.3169, "Faire obligation aux caisses-maladie de rembourser les moyens et appareils médicaux achetés à l'étranger", postulat Heim 16.3690, "Moyens auxiliaires médicaux hors de prix. Quand les assurés pourront-ils compter sur des baisses de prix ?", motions Lohr 16.3948 et Ettlin Erich 16.3988, "AOS. Introduction d'une obligation de remboursement pour les prestations que le patient choisit de se procurer à l'étranger"), le Conseil fédéral s'est déclaré prêt à étudier la possibilité d'une prise en charge par l'AOS de certains produits achetés à l'étranger. Il compte également présenter un rapport à ce sujet au Parlement et, éventuellement, proposer une adaptation de l'OAMal. Des travaux ont déjà été entamés en vue d'élaborer un rapport établissant une distinction entre les moyens et appareils médicaux qui pourraient être achetés à l'étranger et ceux pour lesquels une telle acquisition ne serait pas possible. Il s'agit également de déterminer s'il serait judicieux de rembourser, à des conditions définies, certains médicaments achetés à l'étranger.

Quant à un possible élargissement à d'autres prestations, le Conseil fédéral estime qu'il n'est possible qu'à condition de pouvoir garantir l'efficience du pilotage des coûts et de l'assurance qualité. Il convient de commencer par étudier l'opportunité d'une telle ouverture dans le domaine des moyens, des appareils et des médicaments, avant d'envisager de l'étendre à d'autres secteurs.

2. Dans le cas des maladies rares, il est fréquent que les conditions strictes appliquées par le Tribunal fédéral soit remplies et qu'un traitement à l'étranger puisse être approuvé et remboursé. La directive européenne 2011/24 du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, dont l'adoption abolirait le principe de territorialité pour l'assurance-maladie et qui contient des dispositions sur les Réseaux de référence européens et les maladies rares, n'est pour l'instant pas applicable à la Suisse. Cependant, un nouveau sous-projet a été créé dans le cadre de la mise en oeuvre du concept national maladies rares, afin de permettre aux experts et aux patients suisses d'accéder à des réseaux internationaux spécialisés dans ces pathologies. Une fois ces travaux achevés, le Conseil fédéral est disposé à examiner si de plus amples mesures s'imposent pour garantir aux patients concernés une prise en charge économique et de haute qualité en comparaison internationale.

Réponse du Conseil fédéral.