Wortlaut

Aux termes de l'art. 71a, al. 2, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), le montant de la prise en charge des médicaments utilisés hors étiquette doit être inférieur au prix maximum figurant dans la liste des spécialités. Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes à ce sujet :

1. A-t-il connaissance du fait que les titulaires d'autorisations de mise sur le marché de médicaments n'accordent souvent aucun rabais alors qu'ils y sont tenus en vertu de l'art. 71a, al. 2, de l'OAMal ?

2. Dispose-t-il de chiffres à cet égard ?

3. Certains titulaires d'autorisations ne respectent-ils dès lors pas la loi ?

4. Comment contraindre, sur la base des dispositions légales actuelles, les titulaires d'autorisations d'accorder des rabais sans que les patients n'en souffrent sur le plan financier ou sans que la santé des patients n'en souffre ?

5. Que compte faire le Conseil fédéral pour faire respecter la loi ?

Begründung

L'OAMal permet la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée ou que celle prévue par la limitation (art. 71a). L'assureur doit alors déterminer le montant de la prise en charge après avoir consulté le titulaire de l'autorisation (art. 71a, al. 2). Ce montant doit être inférieur au prix maximum figurant dans la liste des spécialités.

En pratique, cependant, il arrive que le titulaire de l'autorisation n'accorde aucun rabais. L'assurance obligatoire des soins prend alors en charge le prix figurant dans la liste des spécialités, ce qui contrevient aux principes d'efficacité, d'adéquation et d'économicité et va à l'encontre de la volonté du législateur. Si l'assurance obligatoire des soins refusait la prise en charge des coûts, ceux-ci seraient reportés sur le patient.

L'importance croissante de l'utilisation hors étiquette de médicaments conduit à juste titre la Confédération à analyser la pratique actuelle. Il est judicieux que cette analyse porte également sur la gestion des prix.

Stellungnahme des Bundesrates

La Confédération n'a pas connaissance des prix concrets ou des contrats qui sont négociés entre les assureurs et les titulaires d'autorisation concernant la prise en charge de médicaments dans des cas particuliers. Ces modalités relèvent de la compétence des assureurs et sont confidentielles. Le prix des médicaments pris en charge en vertu de l'article 71a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) doit dans tous les cas être inférieur au prix de la liste des spécialités (LS).

Le Conseil fédéral est toutefois conscient que la prise en charge de médicaments dans des cas particuliers peut poser problème dans la pratique. Si une entreprise pharmaceutique refuse d'accepter le prix défini par l'assureur-maladie sur la base d'un rapport coûts-bénéfice approprié, l'assureur-maladie doit refuser la demande de prise en charge des coûts, et la personne assurée doit intenter une action en justice contre l'assureur-maladie. Il n'existe aucune base légale pour sanctionner les entreprises pharmaceutiques qui ne fournissent pas un médicament utilisé hors étiquette en-dessous du prix figurant dans la LS, ni pour les obliger à les proposer à des prix inférieurs. Pour les assureurs-maladie, le seul moyen d'obtenir des prix inférieurs consiste à respecter systématiquement les dispositions légales et à ne pas rembourser dans aucun cas le prix maximum fixé dans la LS. Si tous les assureurs-maladie procèdent systématiquement de la sorte, les entreprises pharmaceutiques pourront alors être incitées à mettre à dispostion leurs médicaments à des prix économiques.

Le Conseil fédéral a chargé l'Office fédéral de la santé publique d'évaluer les dispositions relatives à la prise en charge de médicaments dans des cas particuliers. Il reçoit en permanence des informations des divers acteurs impliqués et évalue actuellement les déclarations et les chiffres envoyés. Il mène également des sondages dans le cadre de l'évaluation afin de détecter d'éventuels problèmes. Les résultats sont attendus en 2020. Si le Conseil fédéral constate que des adaptations sont requises, il envisagera la révision des articles 71a à 71d OAMal.

Réponse du Conseil fédéral.