Wortlaut

Nous prions le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes quant aux modèles d'assurance de base analogues à FAVORIT TELMED :

1. Combien de modèles de ce type existent en Suisse ?

2. Est-il normal qu'une structure prodigue des conseils de santé liés à d'éventuelles pathologies sans garantie que ces conseils soient prodigués par un professionnel de la santé ?

3. Peut-on considérer Santé24 comme un fournisseur de prestations ? Cas échéant, est-il normal qu'un fournisseur de prestation appartienne à une assurance-maladie ?

4. La clause des conditions spéciales visant à éviter de faire passer Santé24 pour un fournisseur de soins est-elle crédible et conforme à la bonne foi ?

5. Si vraiment Santé24 n'est pas fournisseur de prestations, alors FAVORIT TELMED n'est pas un modèle de restriction du choix de fournisseur mais bien de restriction d'accès au fournisseur : est-ce un modèle conforme au système LAMAL ?

6. Comment le Conseil fédéral évalue-t-il une structure qui fournit à la fois des prestations de santé et des prestations d'assurance sous l'angle de la protection des données ?

Begründung

Plusieurs modèles d'assurance de base LAMAL nés ces dernières années nous interrogent quant à leur conformité au droit fédéral. Pour illustrer ce phénomène, intéressons-nous au modèle FAVORIT TELMED de Swica. Ce dernier, mis sur pied en janvier 2019, prévoit que l'assuré soit contraint de passer par un appel téléphonique avant de se rendre chez le médecin. Or cet appel doit se faire auprès d'une structure, Santé24, composée de "médecins et conseillers" et surtout, appartenant à la caisse Swica.

En dehors du fait que rien ne garantit qu'un professionnel de la santé ne réponde à cet appel à visée médicale, il est choquant de constater que c'est la caisse maladie elle-même qui, en quelques sortes, prodigue des soins. Si cette dernière tente de s'en prémunir dans les conditions spéciales en indiquant que "les spécialistes de Santé24 ne fournissent pas des prestations sur le plan diagnostic ou thérapeutique mais des recommandations en matière de comportement", personne n'est dupe. Dès le moment où un appel téléphonique est propre à modifier le comportement d'un assuré (par ex. renoncer à aller chez le médecin) quant à un éventuel problème de santé, il comporte nécessairement une part de diagnostic.

Le droit pour une caisse maladie de fournir directement des prestations de soins nous paraît vivement contestable tant du point de vue de l'art. 2 LSAMal que du récent message du Conseil fédéral sur le premier volet de la maîtrise des coûts (FF 2019 5849) prévoyant justement la possibilité de lancer des projets-pilotes avec prestations sur mandats de l'assurance, démontrant ainsi que cela n'est pas possible aujourd'hui.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Il existe une cinquantaine de modèles téléphoniques proposés par différents assureurs. Une quinzaine de modèles imposent uniquement aux assurés de prendre contact avec un service de conseil par téléphone avant tout traitement médical. Des recommandations leur sont délivrées. FAVORIT TELMED de SWICA Assurance-maladie SA en fait partie. Les autres modèles téléphoniques sont plus contraignants et imposent à l'assuré de suivre un chemin de traitement.

2. D'après les conditions spéciales d'assurance (CSA) de FAVORIT TELMED, les spécialistes de santé24 ne fournissent pas de prestations sur le plan diagnostique ou thérapeutique, mais seulement des recommandations en matière de comportement. Ainsi, l'assuré choisissant ce modèle s'engage uniquement à appeler santé24 avant de consulter un professionnel de la santé, mais il reste libre ensuite de suivre les conseils ou non.

3. Santé24 n'est pas un fournisseur de prestations. Il s'agit d'une unité organisationnelle de SWICA Management SA et non d'une entité juridique indépendante. Santé24 n'est d'ailleurs pas enregistrée au registre du commerce.

4. En effet, cette clause est crédible, car l'assuré reste libre de suivre la recommandation de santé24. De plus, il est expressément mentionné dans les CSA que santé24 ne fournit pas de diagnostic médical. Santé24 a uniquement une fonction de conseil.

5. FAVORIT TELMED impose à l'assuré de téléphoner à santé24 avant de consulter un fournisseur de prestations. L'assuré accepte ainsi une restriction de l'accès direct à un professionnel de la santé et obtient en contrepartie un rabais sur ses primes. Avec ce modèle, l'assuré garde la possibilité de choisir librement son fournisseur de prestations après ce premier palier.

Les formes particulières d'assurance avec limitation du choix du fournisseur de prestations sont réglées à l'art. 41 al. 4 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) ainsi qu'aux art. 99 à 101 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal, RS 832.102). Pour favoriser la création de modèles innovants, le Conseil fédéral a laissé une grande marge de manoeuvre aux assureurs. FAVORIT TELMED partage le même objectif que les modèles plus restrictifs limitant le choix du fournisseur de prestations, à savoir éviter les prestations médicales superflues. Cela tout en laissant une plus grande autonomie à l'assuré. En conséquence, le Conseil fédéral estime que ce modèle est conforme au système LAMal.

6. Il ressort des CSA de FAVORIT TELMED qu'en concluant cette assurance, la personne assurée accepte que santé24 puisse consulter les données nécessaires concernant le diagnostic, le traitement et la facturation de ses soins médicaux. Par ailleurs, SWICA Assurance-maladie SA n'a pas accès aux enregistrements des conseils téléphoniques donnés par santé 24 à moins que la personne assurée ne lui ait délivré une procuration.

Au vu de ces éléments, le Conseil fédéral estime que FAVORIT TELMED respecte les dispositions légales en matière de protection des données.

Réponse du Conseil fédéral.