Insécurité juridique concernant le remboursement des soins ambulatoires dispensés par les sages-femmes

Wortlaut

Depuis l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) le 1er janvier 1996, les sages-femmes sont des fournisseurs de prestations indépendants. Elles peuvent administrer des médicaments délivrés sur ordonnance. Les médicaments d'urgence qu'elles doivent avoir avec elles lors des accouchements à domicile sont essentiels. Or de nombreux assureurs-maladie ont changé la pratique en matière de remboursement qui était en vigueur depuis de nombreuses années. Ils remboursent les médicaments administrés par les sages-femmes à condition qu'ils aient été prescrits. La raison invoquée est qu'il manque dans la LAMal une disposition explicite permettant aux sages-femmes de facturer directement certains médicaments bien précis.

Conformément à l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), les sages-femmes sont autorisées à prodiguer des soins ambulatoires à l'enfant et à la mère en cas d'accouchement à domicile et au retour à domicile de l'hôpital ou de la maison de naissance. Le remboursement des examens de contrôle et des analyses de laboratoire effectués en ambulatoire par les sages-femmes sur des nouveau-nés en bonne santé pendant le post-partum n'est pas explicitement réglementé par la LAMal.

Pour être remboursés, les médicaments et les analyses de laboratoire nécessitent une ordonnance médicale, qui n'est délivrée qu'après une consultation. Il en résulte un surcroît de travail inutile, des coûts supplémentaires et des inconvénients pour les mères. Les médecins et les sages-femmes sont, les uns comme les autres, des prestataires de soins de santé indépendants. Que des patientes doivent payer de leur poche des prestations fournies par une sage-femme constitue une inégalité juridique.

Dans ce contexte, je pose les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. A-t-il connaissance du changement de pratique des assureurs-maladie concernant le remboursement des médicaments administrés par les sages-femmes ?

2. Est-il prêt, au moyen d'une circulaire ou d'une modification de l'ordonnance, à assurer la sécurité du droit et à clarifier la question de la prise en charge des coûts s'agissant des médicaments délivrés sur ordonnance que les sages-femmes doivent administrer lors de l'accouchement et pour lesquels aucune ordonnance ne peut être obtenue ?

3. Des adaptations du droit sont-elles nécessaires pour que les soins ambulatoires dispensés par les sages-femmes aux nouveau-nés en bonne santé conformément à l'OPAS soient pris en charge par les caisses-maladie ? Si oui, quelles sont-elles ?

4. Le Conseil fédéral est-il prêt à intégrer d'éventuelles modifications du droit dans le deuxième volet de mesures visant à maîtriser les coûts ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) est ponctuellement informé de cas où les assureurs refusent de rembourser des médicaments. La Confédération ne dispose toutefois pas de données collectées méthodiquement sur la pratique des assureurs en matière de remboursement. Elle ne peut donc pas juger si un changement s'est produit à cet égard.

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) ne prévoit le remboursement que des médicaments prescrits par un médecin (ou, à certaines conditions, par un chiropraticien). Les assureurs sont tenus de rembourser seulement les prestations qui sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS) et constituent, dans le cas particulier, un traitement efficace, approprié et économique (critères EAE).

Selon l'appréciation du Conseil fédéral, renoncer à une prescription médicale pour les médicaments nécessaires lors d'un accouchement à domicile pourrait être un modèle de soins efficace, qu'il conviendrait d'étudier de plus près. Une adaptation de la LAMal est nécessaire pour que l'AOS puisse rembourser les médicaments administrés par les sages-femmes.

3. La LAMal réserve aux médecins (et, à certaines conditions, aux chiropraticiens) la prescription d'analyses préventives ou diagnostiques chez les nouveau-nés. Les sages-femmes ne peuvent prescrire des analyses de laboratoire que dans le cadre de contrôles de grossesse. Une adaptation de la LAMal est nécessaire afin qu'elles puissent prescrire des analyses chez les nouveau-nés à la charge de l'AOS.

4. Une éventuelle modification de la LAMal concernant la remise de médicaments pendant la grossesse et la prescription d'analyses sur les nouveau-nés nécessiterait des clarifications approfondies. Cette éventuelle modification devrait garantir que les prestations des sages-femmes dans ces domaines soient efficaces, appropriées et économiques. Il faudrait aussi et notamment, garantir une collaboration adéquate avec le médecin responsable du traitement si les résultats de laboratoire indiquent une pathologie, éviter les doublons d'actes médicaux et empêcher une hausse des volumes de prestations et des coûts.

Réponse du Conseil fédéral.