Wortlaut

Les mesures médicales de l'AI permettent de financer les frais de traitement des enfants atteints d'une infirmité congénitale. Ces enfants souffrent souvent de maladies rares à évolution complexe. Jusqu'à présent, l'AI en tenait compte et finançait les traitements nécessaires. À l'origine, le Conseil fédéral voulait aligner autant que possible les mesures médicales de l'AI sur la LAMal. Le Parlement a toutefois apporté quelques corrections au projet de "Développement continu de l'AI" pour améliorer la prise en charge médicale des enfants atteints d'infirmités congénitales. Il a ainsi ajouté à l'art. 14, al. 2, LAI que, pour juger de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère économique des mesures médicales, la fréquence de l'apparition d'une maladie doit être prise en considération dans le cas des maladies rares. Il a également biffé l'art. 14ter, al. 2, du projet, qui aurait eu de lourdes conséquences, et indiqué expressément, pour les médicaments, que la situation ne devait pas se détériorer pour les enfants concernés. Le Conseil fédéral a cependant prévu dans l'ordonnance, plus précisément à l'art. 3novies, al. 1, let. d, RAI, que les moyens et appareils ne sont désormais remboursés que s'ils figurent dans la liste des moyens et appareils (LiMA).

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Sur quelle base légale se fonde le renvoi à la LiMA figurant à l'art. 3novies, al. 1, let. d, RAI, étant donné que le Parlement a délibérément biffé la délégation prévue à l'art. 14ter, al. 2, du projet du Conseil fédéral afin d'empêcher une détérioration pour les enfants atteints d'infirmité congénitales ?

2. La LiMA ne couvre pas dans bien des cas les besoins médicaux des enfants atteints d'infirmités congénitales. Comment le Conseil fédéral traite-t-il les appareils et consommables prescrits par un médecin conformément à l'art. 14, al. 1, let. c, qui ne figurent pas sur la LiMA ou qui ne sont pas disponibles dans le modèle spécifiquement requis (et qui sont donc inadaptés pour des raisons médicales) ? Comment règle-t-il la situation des enfants dont il est prouvé qu'ils ont besoin de plus de consommables que ce qui est prévu dans la LiMA, parce que ces enfants relevaient jusqu'à présent en règle générale de la LAI et que le plafond annuel des coûts se fondait sur les besoins des adultes ?

3. Jusqu'à présent, les remboursements de l'AI comprenaient également des éléments de coûts pour les conseils, la maintenance et la livraison d'urgence en cas d'appareils défectueux d'importance vitale. La LiMA ne prévoit que partiellement de telles prestations. Qui doit prendre en charge les conseils dans de tels cas, selon le Conseil fédéral ? Et comment entend-il empêcher que des enfants doivent être hospitalisés en cas d'appareils défectueux et d'absence de service 24 heures sur 24 ou qu'un appareil de remplacement doive être systématiquement prescrit à chaque famille ?

4. La circulaire CMRM utilise toujours le terme d'appareil de traitement. Faut-il en déduire que les appareils de traitement et les consommables seront remboursés dans la même mesure qu'auparavant, puisque le Conseil fédéral ne s'est vu déléguer aucune compétence en la matière et que le rapporteur de la commission a garanti les droits acquis au plénum ?

5. Comment le Conseil fédéral peut-il, malgré ces développements récents, d'une part garantir que tous les enfants atteints d'une infirmité congénitale bénéficient de soins médicaux de même qualité que sous l'ancienne réglementation et, d'autre part, éviter que la charge bureaucratique n'augmente fortement en raison du règlement individuel de chaque cas et que les parents ne restent longtemps dans l'incertitude en raison d'une prise en charge peu claire des coûts ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La problématique soulevée a conduit le Conseil fédéral à procéder à une analyse approfondie de la norme de délégation de l'art. 3novies, al. 1, let. d, du règlement sur l'assurance-invalidité (RAI ; RS 831.201). Il ressort de cette analyse que le renvoi à la liste des moyens et appareils (LiMA) dans le RAI, adopté par le Conseil fédéral le 3 novembre 2021, ne constitue pas une base légale suffisante. S'il est justifié que les offices AI utilisent la LiMA en tant que référence lorsqu'ils examinent, en vertu de l'art. 27bis de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI ; RS 831.20), si une demande de prise en charge de moyens ou d'appareils satisfait aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (critères EAE), il n'est pas possible, sur la base de l'art. 3novies, al. 1, let. d, RAI, de refuser une prestation sans un examen au cas par cas. À la lumière des résultats de cette analyse, le Conseil fédéral adaptera au plus vite l'art. 3novies, al. 1, RAI pour en assurer la conformité à la loi. Les soins fournis aux enfants atteints d'une infirmité congénitale ne doivent pas être mis en péril, et la situation des familles concernées ne doit se détériorer ni sur le plan financier ni sur celui de la qualité.

2.-5. Les offices AI prendront contact avec les familles d'enfants atteints d'une infirmité congénitale ayant reçu ces dernières semaines des factures pour des prestations qui étaient jusqu'alors prises en charge par l'AI. Ils les informeront qu'elles n'auront pas de frais supplémentaires à assumer et que les traitements et examens nécessaires continueront d'être intégralement pris en charge par l'AI. Les frais qu'elles ont éventuellement déjà assumés leur seront remboursés. Les résultats de l'analyse juridique rend indispensable le maintien des mesures que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a demandé de prendre aux offices AI, le 14 avril 2023. Cela signifie que, dans les cas médicalement justifiés, la prise en charge du coût de moyens, d'appareils, de prestations et de fournitures ne figurant pas dans la LiMA est maintenue. L'AI apporte aux familles le soutien nécessaire pour passer à un prestataire offrant les prestations requises à des conditions économiques de façon à éviter des coûts supplémentaires pour l'assurance. L'OFAS est en contact avec l'Office fédéral de la santé publique pour régler la question des lacunes de couverture des bénéficiaires de l'AI dans la LiMA. Il est prévu que les acteurs concernés (sociétés de discipline médicale, fournisseurs de prestations, centres de remise, associations de patients) participent aux échanges prévus dans le cadre de ces travaux. Par ailleurs, l'OFAS examine si une convention tarifaire permettrait de clarifier la réglementation.

Réponse du Conseil fédéral.