Assurance-maladie. Les "thérapies" de bien-être ne sont pas des traitements contre des maladies. Halte au gaspillage des primes et de l'argent du contribuable!

Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de préciser les dispositions de la LAMal ou de ses ordonnances d’application afin que les problèmes du quotidien qui ne relèvent pas d’une maladie ne puissent plus être facturés à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Les traitements psychothérapeutiques en particulier doivent être interrompus si aucun diagnostic de maladie fiable n’est établi dans un délai raisonnable.

Begründung

Des milliers de psychothérapeutes-psychologues, soumis désormais au modèle de la prescription, bouleversent le marché de la santé et des milliers de psychologues en formation postgrade les rejoindront dans les mois et années à venir. Des coûts supplémentaires estimés à quelque 300 millions de francs seront déjà enregistrés en 2023 et seront répercutés sur les primes et le contribuable. Il serait totalement inacceptable que le traitement de problèmes du quotidien qui ne constituent pas des maladies (par ex. développements de la personnalité, fluctuations de l’humeur, problèmes conjugaux) soient facturés à large échelle à l’occasion de cet accroissement coûteux du volume des prestations. Or, c’est précisément ce qui se passe selon les initiés : il y aurait des signes sérieux que les psychothérapeutes-psychologues, en particulier, s’occuperaient régulièrement à la charge de la LAMal, pendant des dizaines d’heures de « thérapie », de problèmes bénins qui ne constituent pas des maladies, alors même qu’un diagnostic clair pourrait et devrait être posé en trois séances au maximum comme le soulignent des spécialistes reconnus. De même, le manque de spécialistes qui est parfois invoqué est plutôt dû aux « thérapies » trop souvent menées pour des cas légers qui ne constituent pas des maladies plutôt que pour des personnes réellement malades. L’origine du problème réside notamment dans l’ordonnance, qui autorise des médecins non spécialisés à prescrire des soins, ce qui signifie qu’ils le sont souvent sans diagnostic ou sans diagnostic fiable. Cette utilisation inappropriée des fonds de l’assurance obligatoire des soins peut et doit être stoppée, par exemple en prévoyant dans l’ordonnance qu’une psychothérapie doit être interrompue au plus tard après trois séances si aucune maladie n’a été diagnostiquée. Un traitement ne doit être effectué ou poursuivi à la charge de la LAMal que si le médecin qui a prescrit les soins ou éventuellement le psychothérapeute qui exécute la prescription a diagnostiqué une maladie dans les règles de l’art. Actuellement, la LAMal prend en charge deux fois quinze séances de thérapie, qu’une maladie ait été diagnostiquée ou non.

Antrag des Bundesrates

Rejet

Stellungnahme des Bundesrates

Les bases légales précisent déjà aujourd’hui que seules les prestations ayant le caractère de maladie sont remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS). C’est le cas des affections somatiques et psychiques. Par ailleurs, le Tribunal fédéral a conclu dans différents arrêts que l’AOS ne doit pas prendre en charge les prestations pour des problèmes du quotidien ou des crises existentielles qui ne relèvent pas d’une maladie psychique. La prescription médicale présuppose en principe toujours une évaluation préalable du caractère de maladie. Dans le cadre du contrôle des factures, les assureurs ont en outre la possibilité d’exiger des informations au cas par cas pour vérifier le respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE). Cette évaluation et cette vérification ne doivent pas forcément avoir lieu après les trente séances. Le Conseil fédéral ne dispose pas de bases fiables lui permettant d’évaluer la situation des remboursements par l’AOS des traitements pour les problèmes du quotidien sans caractère de maladie. Dans le cadre de l’évaluation de 2025, la question de l’indication et de la vérification des critères EAE sera également examinée au cas par cas par les assureurs. Si l’évaluation dans le domaine de l’indication devait fournir des indices en faveur d’un examen approfondi, une adaptation correspondante sera examinée au niveau de l’ordonnance.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.