Dans quel cadre juridique des modèles d'assurance de base peuvent-ils être conçus en fonction du sexe ?

Wortlaut

En Suisse, toute personne devrait avoir accès à des soins médicaux de qualité, indépendamment de son âge, de son sexe ou de son état de santé. La LAMal le garantit notamment par le principe de solidarité et l’obligation de s’assurer. Néanmoins, les caisses d’assurance-maladie sont en concurrence et font activement la promotion de leurs offres. Certaines dispositions légales doivent cependant être respectées, notamment la loi sur la concurrence déloyale qui protège contre la publicité trompeuse ou agressive et garantit une concurrence loyale.

Assura a annoncé pour le 1er janvier 2026 le modèle d’assurance de base « FeminaVita » pour « les femmes à chaque étape de la vie ». Ce modèle prend en charge les examens gynécologiques préventifs et les dépistages du cancer du sein sans franchise. Ce discours axé sur les femmes et la mise en avant des prestations légales soulèvent des questions de licéité et de transparence.

Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Dans quel cadre juridique des modèles d’assurance de base peuvent-ils être conçus en fonction du sexe des assurés ?

2. Quel est le rôle de l’OFSP dans l’examen, l’autorisation et la surveillance continue de ces modèles ?

3. De quelles possibilités l’OFSP dispose-t-il pour empêcher une communication trompeuse ou potentiellement discriminatoire dans le cadre de l’assurance de base ?

4. Que pense le Conseil fédéral de la mise en avant de prestations déjà couvertes par la loi sous le couvert de prestations particulières ?

5. Dans quelle mesure de tels modèles pourraient-ils influencer la concurrence entre les caisses d’assurance-maladie ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Les personnes domiciliées en Suisse qui sont tenues de s’assurer conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) peuvent choisir librement leur assureur et le type d’assurance qu’elles souhaitent souscrire : une assurance ordinaire (modèle standard avec une franchise à 300 francs et le libre choix du médecin) ou une forme particulière d’assurance. Afin de renforcer la responsabilité individuelle et de pouvoir ainsi proposer, en contrepartie, des primes plus avantageuses, les assureurs peuvent proposer, parmi les formes particulières d’assurance, notamment des modèles impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations (modèles). Ces modèles sont ouverts à toutes les personnes assurées : le sexe, le genre, l’âge ou l’état de santé n’entrent pas en ligne de compte. Partant, les assureurs ne peuvent pas proposer des modèles réservés aux femmes. 2. et. 3. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) examine et approuve les modèles d’assurance et leurs dispositions générales dans le cadre des modifications du plan d’exploitation prévues par la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12). Après examen, il a approuvé le 21 août 2025 le modèle FeminaVita proposé par Assura. Ce faisant, il n’a constaté aucune violation des dispositions légales. Il a néanmoins informé Assura que les conditions pour la prise en charge des prestations fixées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) devaient être respectées dans tous les cas. Le modèle FeminaVita est ouvert à toutes les personnes assurées. En cas de problèmes de santé, celles qui ont souscrit ce modèle doivent toujours d’abord s’adresser à un centre de télémédecine ou à un médecin de famille spécifiquement choisi. De plus, Assura souligne qu’elle renonce à la franchise pour certaines prestations. Elle doit toutefois respecter les dispositions légales. Le cadre juridique régissant l’obligation de prise en charge est le même pour tous les modèles d’assurance : aucun coût lié à des prestations non obligatoires ne peut être pris en charge dans le cadre de modèles particuliers. En revanche, la communication des assureurs n’est pas soumise à l’approbation préalable de l’OFSP. En tant qu’autorité de surveillance, ce dernier peut toutefois intervenir à tout moment auprès des assureurs. Il a également la possibilité, en vertu de l’art. 38 LSAMal, de prendre des mesures conservatoires pour sauvegarder les intérêts des assurés. 4. et 5. Le Conseil fédéral est favorable à la concurrence des modèles d’assurance : celle-ci pousse les assureurs à faire preuve d’innovation. Les conditions d’assurance, qui font partie intégrante du contrat pour le modèle FeminaVita, décrivent les prestations assurées conformément à la loi, sans mettre en avant des prestations prévues par la loi comme étant particulières (cf. réponse aux questions 2. et 3.). Cependant, certaines informations sur ce modèle disponibles sur le site Internet d’Assura pourraient effectivement donner l’impression que des prestations prévues par la loi sont considérées comme des prestations particulières, voire que le nombre de prestations prises en charge est supérieur à celui prévu par la loi. L’OFSP demandera donc à Assura de modifier les informations qui figurent sur son site Internet. Le Conseil fédéral estime néanmoins que ce modèle n’entraîne fondamentalement pas de distorsion de la concurrence.