Wortlaut

Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

• Comment évalue-t-il l’interaction et la délimitation entre les régimes de financement dans le secteur de la santé (assurance obligatoire des soins [AOS], assurance complémentaire privée et versement direct) ?

• Compte tenu de l’élargissement de la gamme des prestations de l’AOS et de la pression en faveur d’une limitation des primes, quelle importance, quelles tendances et quel potentiel de développement voit-il à l’avenir pour le domaine des assurances complémentaires ?

• Comment évalue-t-il les conséquences pour les assurés, pour la concurrence dans le domaine des assurances complémentaires et pour la capacité d’innovation de ce secteur des maigres possibilités de changer d’assurance pour les personnes âgées bénéficiant d’une assurance complémentaire (« assurés captifs ») ?

Begründung

L’assurance complémentaire privée est un pilier du financement du système de santé. Elle renforce la liberté de choix, favorise l’innovation dans les prestations et contribue, grâce à une demande nuancée, à alléger l’AOS. Compte tenu de l’élargissement constant de la gamme des prestations de l’AOS et de la pression politique en faveur d’une limitation des primes, l’assurance complémentaire gagne en importance, car elle contribue à préserver la responsabilité individuelle des assurés et à garantir l’innovation, la concurrence et l’efficacité dans l’ensemble du système.

Il existe toutefois aujourd’hui des obstacles structurels qui limitent le bon fonctionnement du marché des assurances complémentaires. Les assurés âgés et en mauvaise santé peuvent difficilement changer de prestataire, car ils perdraient alors leurs provisions de vieillissement et un nouvel assureur pourrait exclure certaines prestations. Cette « captivité » sape les mécanismes fondamentaux de l’économie de marché : en effet, la concurrence est entravée, les incitations à l’innovation diminuent et les assurés ne peuvent pas bénéficier de nouvelles ou de meilleures offres.

Dans ce contexte, la question se pose de savoir comment organiser l’interaction entre l’AOS, les assurances complémentaires et le versement direct, et comment adapter le cadre réglementaire afin que les assurances complémentaires privées puissent apporter leur contribution institutionnalisée à la liberté de choix, à la discipline en matière de coûts et à l’innovation. Les maigres possibilités de changer d’assurance constituent à cet égard un obstacle majeur qui pèse tant sur les assurés que sur le développement du marché.

Stellungnahme des Bundesrates

Question 1 : L’assurance obligatoire des soins (AOS) régie par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prend en charge les coûts des traitements médicaux nécessaires en cas de maladie, d’accident et de maternité qui sont administrés en Suisse. Elle rembourse les coûts des prestations qui sont efficaces, appropriées et économiques. Des assurances complémentaires peuvent être contractées pour couvrir les prestations qui ne font pas partie de l’AOS, comme les prestations hôtelières lors d’un séjour à l’hôpital ou les frais dentaires. Au lieu de souscrire une assurance complémentaire, il est aussi possible de financer ce type de besoins par ses propres moyens. L’interaction et la délimitation entre l’AOS, les assurances complémentaires et le financement propre peuvent se déduire directement du cadre donné par la loi. Les assurances complémentaires (et le financement propre) ne peuvent couvrir que les prestations qui sont clairement identifiables et qui ne sont pas déjà incluses dans les tarifs fixés par la LAMal. La franchise prévue par l’AOS n’en fait pas partie puisqu’elle ne peut pas être assurée dans le cadre d’une assurance complémentaire. L’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) exerce la surveillance sur le domaine de l’assurance dans le cadre de la loi sur le contrat d’assurance (LCA ; RS 221.229.1) C’est elle qui vérifie et approuve les tarifs des assurances complémentaires. Compte tenu du caractère complémentaire de ces assurances, elle veille à ce que les prestataires ne facturent que les prestations fournies en plus de celles couvertes par l’AOS et qu’il n’y ait donc pas de double remboursement à la fois par l’AOS et par les assurances complémentaires. Question 2 : Les assurances complémentaires sont essentielles. Plus de 600 produits d’assurance complémentaire différents sont proposés sur le marché. En 2024, les recettes des primes de ces assurances et des primes des autres couvertures d’assurance-maladie régies par la LCA (notamment les assurances collectives d’indemnités journalières) ont représenté un montant d’environ 13 milliards de francs. Les conséquences de l’évolution de l’AOS sur les offres des assurances complémentaires dépendent de nombreux facteurs et relèvent du marché des assurances. Question 3 : À partir d’un certain âge ou en cas de maladie, il est en effet difficile, voire impossible, de changer sa couverture d’assurance ou son assurance complémentaire. On parle alors de segments captifs. Les assurés concernés ont toutefois la garantie de rester assurés : d’après l’art. 35a, al. 4, LCA, seul le preneur d’assurance peut faire usage du droit de résiliation ordinaire ou du droit de résiliation en cas de dommage. En outre, l’art. 156 de l’ordonnance sur la surveillance (OS ; RS 961.011) donne aux assurés d’un portefeuille dit fermé (c’est-à-dire un portefeuille dans lequel l’entreprise d’assurance n’inclut plus de contrats d’assurance) le droit de passer à un portefeuille ouvert si l’entreprise en exploite un. Cela contribue aussi à protéger les assurés en leur permettant, le cas échéant, de bénéficier de nouvelles offres. La liberté de choix prévue à l’art. 156 OS ne s’applique toutefois qu’en cas de portefeuille fermé et au sein du même groupe d’assurance. Les assurés n’ont pas cette liberté s’ils souhaitent s’assurer auprès d’un autre prestataire. Obliger les assureurs à accepter les demandeurs irait à l’encontre du principe de la liberté contractuelle et serait contraire au système qui s’applique en dehors de la législation sur les assurances sociales.En révisant l’art. 155 OS, le Conseil fédéral a créé un cadre juridique clair pour la restitution de provisions de vieillissement, facilitant ainsi le passage à un autre prestataire d’assurance. Il faut toutefois préciser que dans le cadre des assurances complémentaires, les provisions de vieillissement ne doivent être constituées que lorsque le produit d’assurance concerné prévoit une répartition temporelle (cf. art. 53, al. 1, de l’ordonnance de la FINMA sur la surveillance des assurances [RS 961.011.1]). Malgré certaines limitations liées aux portefeuilles fermés, la concurrence entre les différents prestataires fonctionne dans le domaine des assurances complémentaires. La capacité d’innovation du marché de ces assurances se manifeste aussi en particulier dans l’étendue des produits proposés (cf. réponse à la question 2).