Wortlaut

Les hausses de primes d'assurance-maladie prévisibles pour 1997 et publiées récemment par la presse ont déclenché des réactions extrêmement vives. Sommées de s'expliquer, les caisses-maladie ont pratiqué jusqu'à présent une langue de bois qui entretient la plus grande perplexité. Les coûts augmentent, est-ce toujours vrai et si oui quels coûts ?

Dans ces circonstances, le Conseil fédéral est-il prêt :

1. à garantir la transparence des primes ? N'y a-t-il pas lieu en particulier de ventiler de manière séparée les différentes composantes des primes, traitements hospitaliers, soins ambulatoires, Spitex, frais administratifs, etc., et de compléter l'article 28 OAMal ?

2. à fixer clairement les critères d'admissibilité d'une augmentation des primes et à se montrer très ferme lorsqu'ils ne sont pas remplis ? En particulier, la publicité est-elle à la charge de l'assurance sociale ?

3. à donner à l'OFAS des moyens suffisants (infrastructure et personnel) pour pouvoir procéder en profondeur et rapidement aux vérifications requises par la LAMal (art. 61 LAMal)?

4. à revoir les modalités du fonds de compensation (art. 18 LAMal, ordonnance du 12.04.1995 sur la compensation des risques)?

Begründung

Les assurés ne peuvent que difficilement admettre une nouvelle augmentation des primes au 1er janvier 1997 après avoir déjà subi des adaptations extrêmement importante au 1er janvier 1996. Il semble que dans de nombreux cantons celles-ci aient été pratiquées relativement à la légère en maintenant un niveau des primes ne s'éloignant pas trop des montants de 1995 pour des raisons de stratégie commerciale, de manque de données ou de difficultés d'appréciations des coûts supplémentaires consécutifs à l'introduction de la LAMal. Dans d'autres la situation devait être plus facile à maîtriser à la suite de l'introduction qui permettrait d'anticiper sur la LAMal.

Dans le canton de Vaud en particulier, la démonstration d'une augmentation quelconque des coûts de santé reste à faire. Le montant forfaitaire à charge des caisses-maladie dans l'hospitalisation a déjà diminué de 8 millions de francs en 1996 pour être fixé à 263 millions de francs et a été reconduit en 1997. Parallèlement le Gouvernement s'est engagé à poursuivre une politique d'économies hospitalières au cours des années à venir. Les hôpitaux régionaux sont tenus de procéder à une économie de 42 millions de francs par étape d'ici 1999 et les Hospices cantonaux dont le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) de 70 millions de francs. Parallèlement, les durées de séjour ne cessent de baisser et l'hospitalisation de jour de se développer. Les dépenses en matière de traitements ambulatoires au cabinet du médecin n'ont pas augmenté. Les augmentations en matière de soins à domicile et de traitements médicaux et paramédicaux en établissements médicosociaux (EMS) ont été largement anticipées par celles des primes au 1er janvier 1996 qui auraient dû rapporter des recettes supplémentaires de 130 millions de francs selon les estimations. Fort de ces dernières, l'État de Vaud s'est d'ailleurs estimé en droit de demander une participation supplémentaire aux caisses-maladie de 20 millions de francs, ce qu'elles ont refusé jusqu'ici. De plus un plan de réduction des dépenses d'hébergement en EMS de 50 millions de francs doit être également appliqué d'ici à 1999. Comment justifier la moindre augmentation des primes dans le canton de Vaud dans ces circonstances ? On serait plutôt en droit d'attendre une baisse. Enfin, le problème de la régionalisation reste entier et les critères utilisés par les caisses-maladie pour pratiquer des tarifs différenciés dans le canton sont un profond mystère. Or selon la LAMal (art. 61 al. 2), ces variations de coûts selon la région doivent pouvoir être démontrés.

Les caisses-maladie semblent préoccupées avant tout par la concurrence sans merci qu'elles se livrent. Cela entraîne des restructurations, des fusions, la création de nouvelles sociétés de gestion, etc., dont le coût est loin d'être négligeable. Il en résulte une débauche de publicité. Ces processus inquiètent légitimement le public qui est loin d'être persuadé qu'il lui incombe d'en assurer le financement.

L'OFAS semble bien mal outillé pour faire face à cette situation. Les contestations au sujet des primes 1996 sont restées très ponctuelles, ce qui laisse supposer un certain arbitraire. Helvetia a été épinglée dans les cantons de Lucerne, Soleure, Uri et Zoug pour des augmentations jugées excessives, mais pas dans les cantons de Bâle-Campagne, Bâle-Ville, Fribourg et Genève. Il a fallu une plainte au Conseil d'État genevois pour que la situation soit examinée dans ce canton.

Enfin le fonctionnement du fonds de compensation n'est pas sans aléas. Il est frappant qu'un certain nombre de caisses projettent dans le canton de Vaud d'augmenter leur primes pour les adultes alors que celles des enfants et apprentis restent avantageuses ou diminuent considérablement. Tout cela semble témoigner en faveur du maintien d'un intérêt particulier pour les bons risques malgré le fonds de compensation. Comment expliquer des variations de primes de l'ordre de 30 % dans le canton de Vaud pour une structure des coûts de la santé homogènes et à la baisse ?

Stellungnahme des Bundesrates

En 1997, les primes de base de l'assurance obligatoire des soins augmenteront de 12 % en moyenne par rapport à 1996 dans l'ensemble de la Suisse. Les hausses varient cependant considérablement d'un canton à l'autre. Ainsi, le canton du Valais connaît l'augmentation la plus modérée avec une adaptation de 0,25 à 4,38 %, suivi par le canton de Vaud qui, avec 4,99 à 6,58 %, se situe bien au-dessous de la moyenne nationale. L'augmentation des primes s'explique par plusieurs raisons : du côté des coûts, le catalogue des prestations s'allonge ; les tarifs des prestations médicales augmentent ; les cantons répercutent des coûts hospitaliers sur les assureurs (taux de couverture hospitalière); la densité médicale s'accroît et les assurés recourent davantage aux prestations médicales.

S'agissant des primes, les hausses ne sont pas les mêmes pour tous les assureurs. Certains d'entre eux, et plus particulièrement ceux qui avaient fixé des tarifs relativement bas pour 1996, se voient contraints de les augmenter plus fortement en 1997, pour ne pas compromettre leur sécurité financière. En revanche, les assureurs qui avaient déjà tenu compte des moyennes régionales pour 1996, se contenteront d'augmentations plus faibles en 1997.

Nous pouvons répondre de la manière suivante aux questions posées dans l'intervention.

1. L'assurance obligatoire des soins (art. 1er al. 1er LAMal) constitue une branche d'assurance uniforme et complète, pour laquelle l'assureur perçoit des primes égales auprès de ses assurés (art. 61 LAMal). Ces primes doivent être fixées à l'avance si bien que les caisses-maladie ne peuvent en général estimer que globalement l'évolution probable des coûts. Il n'est pas possible d'indiquer de manière précise les composantes des primes dans un domaine qui fait en permanence l'objet de négociations tarifaires avec les fournisseurs de prestations. Cette indication n'apporterait aucune transparence supplémentaire pour les assurés. L'office compétent en la matière contribue d'ailleurs largement à cette transparence tout à fait souhaitable en publiant les primes.

2. Les critères retenus pour le calcul des primes sont clairement définis aux articles 13 alinéa 2 lettre c LAMal et 78 OAMal, concernant la sécurité financière des assureurs-maladie, ainsi qu'à l'article 61 LAMal pour ce qui est de la possibilité d'échelonner les montants des primes, s'il est prouvé que les coûts diffèrent selon les régions. Il s'agit, d'une part, de s'assurer de la solvabilité de l'assureur, qui doit en tout temps être en mesure de remplir ses obligations financières et, d'autre part, de vérifier si les tarifs soumis pour les différents cantons sont adaptés aux coûts effectifs dans ces cantons. Les dépenses publicitaires font partie des frais administratifs des caisses-maladie, qui ont incontestablement le droit de faire de la publicité. Ces dépenses ne doivent cependant pas dépasser certaines limites. L'article 22 LAMal dispose en effet que les assureurs sont tenus de limiter les frais d'administration de l'assurance-maladie sociale aux "exigences d'une gestion économique". La LAMal attribue au Conseil fédéral la compétence d'édicter des dispositions pour limiter les frais administratifs, compétence dont il n'a pas fait usage à ce jour, estimant que la concurrence et la pression qu'elle exerce sur les assureurs sont un bien meilleur instrument pour freiner les coûts. Le Conseil fédéral accorde cependant à l'OFAS la compétence, par l'article 31 OAMal, de publier, avec d'autres chiffres, des données concernant les coûts administratifs. Il est prévu de faire usage de cette compétence.

3. Se fondant sur l'expérience faite jusqu'à présent, le Conseil fédéral est d'avis que l'OFAS, auquel il incombe d'examiner et d'approuver les primes des caisses-maladie, est en mesure de remplir cette tâche avec compétence et dans les délais prescrits. Les tarifs sont examinés selon des critères uniformes. L'office s'assure notamment que les primes échelonnées par cantons correspondent bien aux coûts effectifs. Il conteste notamment les écarts manifestes entre les primes et les coûts qu'aucune raison apparente ne justifie.

4. L'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie, édictée par le Conseil fédéral au 1er janvier 1996, permet une approche globale de la compensation des risques selon le sexe et l'âge. Elle tient compte de l'augmentation importante des coûts de la santé à partir de soixante ans. Les conséquences d'une compensation des risques sur la concurrence entre assureurs et sur l'évolution des coûts feront, comme prévu, l'objet d'une évaluation scientifique. Pour le moment, il n'est donc pas opportun de modifier les dispositions en vigueur.

Les assurés qui n'ont pas encore atteint l'âge de 18 ans échappent aux groupes de risques étudiés. Le législateur a délibérément renoncé à fixer des réductions de primes pour ce groupe d'assurés afin de laisser jouer la libre concurrence entre assureurs dans ce domaine.

Réponse du Conseil fédéral.