97.1095 · Question ordinaire · 1997-06-19
Département de l'intérieur
Liquidé
Wortlaut
Une grande caisse d'assurance maladie propose à ses assurés du groupe d'âge 18-25 ans, sans examiner en détail leur situation, un tarif réduit qui devrait être réservé exclusivement aux assurés suivant une formation. Cette pratique revient à introduire de facto une nouvelle catégorie d'assurés bénéficiant de rabais, ce qui est contraire à la loi.
Le Conseil fédéral a-t-il connaissance de ce type de cas ?
Dans l'affirmative, que compte-t-il faire pour lutter contre cette violation de la LAMal ?
Cette pratique, à laquelle recourent d'autres assureurs, a-t-elle une influence sur l'équilibre de la répartition des risques entre les caisses ?
Stellungnahme des Bundesrates
Comme le Conseil fédéral l'a également exposé dans sa réponse à la motion Gysin Remo (97.3255) du 2 juin 1997, il a connaissance du fait que l'article 61 3e alinéa LAMal n'est pas appliqué de manière uniforme par les caisses-maladie. Le Conseil fédéral sait aussi que certaines caisses accordent des rabais sur les primes des assurés de 18 à 25 ans sans examiner si, dans le cas particulier, ils suivent une formation. L'office fédéral des assurances sociales (OFAS) a certes expressément attiré l'attention des caisses par voie de circulaires sur les conditions donnant lieu à des réductions de primes pour les jeunes adultes. Mais l'application systématique se heurte à des limites. D'une part, on ne peut généralement pas apporter la preuve que les prescriptions légales n'ont sciemment pas été respectées. D'autre part, l'autorité de surveillance ne dispose pas en pareil cas de moyen approprié pour imposer aux assureurs-maladie une pratique uniforme. Le fait est que le critère de la formation peut être interprété et appliqué de différentes manières.
Le Conseil fédéral précise aussi, dans sa réponse à l'intervention susmentionnée, qu'il considère que ce problème d'application en matière de rabais de formation demande effectivement un examen approfondie en vue de l'élaboration des solutions possibles. Mais on ne doit pas se focaliser dès à présent sur une seule solution, qui est celle du rabais général proposé par l'auteur de la motion. Par ailleurs, le Conseil fédéral est d'avis, comme il l'a déjà affirmé à d'autres occasions, que la nouvelle loi sur l'assurance-maladie ne devrait pas être modifiée sans absolue nécessité aussi rapidement après son entrée en vigueur. La modification proposée par la motion n'est d'ailleurs pas d'une urgence telle qu'il faille la traiter immédiatement et séparément.
Les redevances de risque que les assureurs doivent verser pour les jeunes adultes qui suivent une formation sont aussi élevées que pour les autres personnes du même âge. La pratique divergente de quelques assureurs lors du prélèvement des primes n'a donc aucune influence sur la compensation des risques.
Réponse du Conseil fédéral.