Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de garantir le financement de manière à couvrir intégralement les coûts des soins hospitaliers, dans les établissements figurant sur la liste des établissements de soins, et des soins ambulatoires (système Spitex), éventuellement avec une participation aux frais modulée selon la capacité économique, en faisant participer les cantons à la responsabilité politique et financière, soit par la loi (par analogie avec l'art. 49 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal, p. ex.), soit par voie d'ordonnance.

Begründung

1. Une des prestations de base de la LAMal est la prise en charge du financement des soins, qu'ils soient prodigués en milieu hospitalier (hôpital pour maladies aiguës ou établissement médicosocial) ou à domicile (système Spitex). En principe, cette prise en charge doit couvrir le coût total des soins donnés par des fournisseurs de prestations reconnus. Or, cette prise en charge ne cesse d'être remise en question depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, notamment eu égard à l'évolution préoccupante des coûts, tandis que certains affirment que l'intention du législateur n'était pas d'instituer une véritable assurance des soins. Le Conseil fédéral a entre-temps fixé des limites tarifaires pour le tarif-cadre par jour des quatre niveaux de soins requis en milieu hospitalier et pour le tarif-cadre par heure en ce qui concerne les soins à domicile (art. 9a de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS). Pour ces derniers, les assureurs ont décidé de limiter le nombre d'heures prises en charge par trimestre. Le problème fondamental tient au fait que ni le législateur, ni le Conseil fédéral, au niveau de l'ordonnance, n'ont déterminé avec précision la répartition des coûts entre assureurs et cantons, comme cela a été fait pour les soins hospitaliers aigus à l'article 49 LAMal.

2. Cette imprécision de la législation a pour conséquence, d'une part, que les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent faire face à une insécurité du droit et, d'autre part, que de plus en plus de patients subissent un préjudice :

- Dans les hôpitaux, la réduction des effectifs conduit à une insuffisance des soins et à une véritable médecine à deux vitesses. Le problème est cependant aussi dû à une tarification inappropriée qui valorise trop les prestations médicales et pas assez les soins.

- Étant donné que les tarifs fixés pour les établissements médicosociaux ne couvrent pas les coûts, les coûts de prise en charge des pensionnaires et les frais qu'ils entraînent pour les proches sont souvent insupportables. Il en résulte une hospitalisation inadéquate dans des établissements pour cas aigus de personnes âgées nécessitant une assistance et un système de soins médicaux à deux vitesses.

- Ce sont surtout les personnes handicapées ou nécessitant une assistance importante qui souffrent des limites des prestations en matière de soins à domicile. Comme les prestations reconnues par les assureurs ne sont ni quantitativement suffisantes ni suffisamment prises en charge pour couvrir les coûts, des personnes qui, avec des soins appropriés, pourraient vivre de manière autonome et seraient même aptes au travail, sont reléguées dans un établissement médicosocial (financé en partie par des subsides publics, par l'entremise de l'assurance-invalidité ou des cantons). Ces personnes perdent ainsi totalement leur autonomie et deviennent une lourde charge pour l'économie.

3. La Confédération doit fixer dans la loi ou l'ordonnance la répartition des coûts des soins entre la caisse-maladie et le canton de domicile. Les frais de prise en charge non couverts ne doivent être imputés aux patients que dans une mesure socialement supportable. Il faut en particulier prévoir une couverture complète des frais pour soins à domicile en faveur des handicapés graves. Il est envisageable de prévoir une répartition des frais de traitement hospitalier au sens de l'article 49 LAMal, ou une aide individuelle pour le financement des soins, versée soit directement à l'intéressé soit par l'intermédiaire de l'assurance.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

L'auteur de la motion demande au Conseil fédéral de garantir, en y associant les cantons, un financement des soins hospitaliers et ambulatoires qui implique la couverture de la totalité des coûts, car il estime que la réglementation actuelle entraîne une insécurité juridique pour les fournisseurs de prestations et les assureurs ainsi qu'une charge financière souvent insupportable pour les patients.

L'assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent également les examens, les traitements et les soins dispensés dans les établissements médicosociaux ou à domicile. La définition des soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un établissement médicosocial, se trouve à l'article 7 OPAS du Département fédéral de l'intérieur. L'alinéa 3 du même article 7 OPAS indique en outre expressément que "les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations". Les frais d'entretien ainsi que les frais de nourriture et de séjour dans les établissements médicosociaux ne sont pas financés par l'assurance-maladie obligatoire, mais par d'autres sources.

Afin qu'il ressorte clairement quels coûts facturés à l'assurance obligatoire correspondent aux prestations mentionnées à l'article 7 OPAS, les établissements médicosociaux sont tenus à une transparence des coûts que l'on ne peut cependant pas considérer comme étant établie à l'heure actuelle. Les coûts des soins, estimés par l'Office fédéral de la statistique pour l'année 1996 sur la base des indicateurs de coûts par personne occupée dans le secteur des établissements médicosociaux et sur la base d'autres sources (Office fédéral de la statistique : "Les effets de la LAMal dans le financement du système de santé", Berne, 1998), sont en effet inférieurs aux coûts des soins facturés aux assureurs-maladie qu'indique le Concordat des assureurs-maladie suisses (organe du Concordat des assureurs-maladie suisses : "CAMS actuel", 3/98).

En l'absence de bases uniformes de calcul des coûts, la couverture de la totalité des coûts dans l'esprit de la réglementation prévue par l'auteur de la motion équivaut à un pas en direction de l'introduction d'une assurance globale des soins, que les coûts soient financés uniquement par l'assurance-maladie ou qu'ils soient répartis entre l'assurance-maladie et les pouvoirs publics. Le Parlement a expressément refusé une telle assurance jusqu'à présent. Le Conseil fédéral partage cette opinion et préconise de maintenir le mode de financement des soins appliqué jusqu'à ce jour, c'est-à-dire le financement par des sources différentes : l'assurance-maladie, d'autres assurances sociales, les cantons et les communes ainsi que des fonds privés. De plus, une réglementation de financement analogue à celle du secteur hospitalier n'est pas indiquée pour le secteur des soins, car la prise en charge par l'assurance-maladie du traitement à l'hôpital comprend explicitement le séjour.

La LAMal accorde une grande importance non seulement à la garantie de l'accès à des soins de haute qualité, à la couverture appropriée de ces soins, mais aussi à la maîtrise des coûts. Les prestations que l'assurance obligatoire doit prendre en charge doivent répondre aux critères d'efficacité, d'adéquation et de caractère économique. En outre, le fournisseur de prestations doit, lors du traitement, limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les comptes d'exploitation actuellement disponibles ne permettent pas de vérifier dans quelle mesure les prestations de soins visées par l'auteur de la motion répondent à l'heure actuelle aux critères mentionnés. Le Conseil fédéral est conscient que les dispositions d'exécution concernant la comptabilité analytique et la statistique des prestations fournies dans les établissements médicosociaux n'ont pas encore été édictées et qu'il y a lieu de veiller à ce qu'elles soient mises sur pied le plus rapidement possible. D'ici là et jusqu'à ce que la transparence des coûts soit effectivement réalisée, il entend s'en tenir aux tarifs-cadres tels que fixés aux articles 8 et 9a OPAS pour les soins à domicile et pour les soins fournis dans les établissements médicosociaux. Cette réglementation claire a été introduite dans le but de maîtriser les coûts, but applicable à l'assurance-maladie dans son ensemble. Conformément au principe de la protection tarifaire, elle garantit le respect des tarifs-cadres non seulement entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, mais à l'égard des assurés. Le Conseil fédéral rappelle à cet égard que, dans sa recommandation du 17 septembre 1997, il a demandé aux cantons et aux communes de poursuivre leur engagement financier concernant les organisations de soins à domicile et les établissements médicosociaux et d'être disposés à prendre en charge, pour une période de transition de quelques années, les frais de soins non couverts par l'assurance-maladie.

Le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas indiqué de continuer d'examiner la question d'une couverture plus étendue des coûts des soins par l'assurance-maladie. Il est néanmoins prêt à se pencher sur la question du financement des soins dans le contexte global des prestations couvertes ou qui sont à couvrir par les assurances sociales.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.