Wortlaut

Les expériences faites depuis l'introduction de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) montrent à l'évidence que la forme des prestations obligatoires n'est pas assez précise. Le Conseil fédéral est donc chargé de soumettre aux Chambres un projet prévoyant de compléter l'article 32 LAMal de la manière suivante :

Art. 32 al. 1bis LAMal (nouveau)

En règle générale, les prestations ne répondent pas aux critères mentionnés à l'alinéa 1er :

1. si elles ne se rapportent pas directement à des maladies ;

2. si elles vont au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical ;

3. si elles ont un caractère de consommation ;

4. si elles se rapportent à des problèmes de santé mineurs ;

5. si la demande de ces prestations présente une grande élasticité par rapport aux prix ;

6. si elles peuvent être prévues avec une probabilité élevée, et si le besoin de ces prestations résulte donc d'un comportement individuel à risques, ou

7. si elles ne coûtent pas cher, ne risquant ainsi pas de grever le budget des ménages.

Stellungnahme des Bundesrates

S'il est vrai que dans un premier temps, après l'introduction de la nouvelle LAMal, l'éventail des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins s'est quelque peu élargi, cela s'explique par la nécessité de combler des lacunes. La prise en charge des prestations les plus importantes sur le plan de la politique sociale, et aussi les plus chères - par exemple dans le domaine des soins hospitaliers, des soins à domicile ou en établissement médico-social -, a été décidée par le législateur. La majorité des coûts d'introduction dans le domaine des prestations ne relève donc pas d'une insuffisance de la description de l'obligation de prise en charge au niveau de la loi.

Maintenant que les lacunes sont comblées, on peut aujourd'hui considérer que le paquet des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins est ficelé. Il ne s'agira plus que de l'adapter ou le compléter ponctuellement. D'ailleurs, en 1999, la commission des prestations, qui conseille le DFI, n'a pratiquement plus proposé de compléments en matière de prestations générales, de sorte que le volume annuel des coûts des adaptations en matière de prestations médicales incluses par le DFI dans l'ordonnance ne devrait guère dépasser 5 millions de francs. Par contre, la commission a proposé de ne pas accorder la prise en charge pour toute une série de nouvelles prestations, et pour d'autres prestations déjà prises en charge, elle a refusé d'élargir les indications thérapeutiques donnant droit à la prise en charge. Les coûts supplémentaires auxquels ces décisions permettent d'échapper se montent à quelque 85 millions de francs, selon les estimations. Voilà qui démontre que la prudence, le sens des responsabilités et la conscience du facteur coût portent leurs fruits dans le développement du catalogue des prestations. Cela prouve aussi que la commission des prestations applique à la lettre les critères clés inscrits dans le droit en vigueur - efficacité, adéquation et caractère économique - pour définir les prestations prises en charge.

Concernant l'étendue et la qualité des prestations dans les différents cas, les articles 56 et 58 LAMal prescrivent que le fournisseur de prestations limite ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de la personne assurée et le but du traitement et que ces prestations répondent aux exigences de qualité reconnues dans les milieux spécialisés. On demande donc aux fournisseurs de prestations de faire ce qui est nécessaire à l'examen médical et au traitement d'une maladie et de ses séquelles (art. 25 al. 1er LAMal) en assurant la qualité due, mais en évitant des coûts inutiles. L'essentiel est ainsi dit. L'important est que les fournisseurs de prestations, les assurés et les assureurs se tiennent systématiquement et avec rigueur à ces prescriptions et qu'au besoin, les tribunaux veillent à ce qu'elles soient respectées.

L'introduction de nouvelles définitions dans la LAMal, que souhaite le motionnaire, ne concourrait pas à mieux atteindre cet objectif. Elle créerait par contre de nouveaux problèmes. Ainsi, l'intervention précise-t-elle d'emblée que les conditions de non-prise en charge à inscrire dans la loi ne seraient applicables qu'en général. Mais dans quelle mesure cette règle est-elle impérative, et jusqu'où doivent aller les exceptions ? Qu'entend-on, par exemple, par prestations ne se rapportant pas directement à des maladies et ne devant pas être prises en charge ? Le rétablissement de la mâchoire et de la fonction de mastication après une radiothérapie nécessaire dans la région de la tête ou du cou ne doit-il pas être pris en charge par l'assurance-maladie ? Les effets secondaires ou les complications provoqués par un médicament nécessaire au traitement d'une maladie, comme les allergies, les troubles stomacaux et intestinaux ou les troubles visuels, et leur traitement ne doivent-ils pas être couverts ? Qu'est-ce que des "prestations qui ont un caractère de consommation"? L'assurance ne doit-elle plus rembourser les solutions nutritives utilisées en cas de nutrition artificielle médicalement nécessaire ? Qu'entend-on par prestations "qui se rapportent à des problèmes de santé mineurs"? S'il est vrai qu'il ne faut pas aller consulter un médecin à la moindre variation de l'état de santé, il est important d'accorder l'attention nécessaire à des douleurs paraissant relativement insignifiantes et de prendre à temps les mesures qui s'imposent. Car si l'on pare suffisamment tôt à une maladie qui se déclare dangereuse, on peut éviter des mesures qui risquent d'être compliquées et coûteuses.

Ces exemples montrent que la proposition de l'auteur de la motion de compléter l'article 32 LAMal par un alinéa 1bis soulèverait davantage de questions qu'elle n'en résoudrait. Il n'est pas nécessaire de compléter les dispositions légales définissant les conditions de la prise en charge de prestations. Mais il faut que, dans la pratique, tous les intéressés appliquent systématiquement les normes légales existantes.

Le Conseil fédéral conclut donc que les propositions concrètes de législation formulées par le motionnaire sont inappropriées. En revanche, il est prêt à examiner quelles mesures permettraient de répondre avec encore plus de rigueur à la préoccupation essentielle du motionnaire, soit la maîtrise des coûts dans le domaine des prestations de l'assurance-maladie obligatoire.

En plus des propositions de renforcement de la maîtrise des coûts et de l'augmentation des primes que le Conseil fédéral a déjà présentées ou soutenues lors du débat parlementaire du projet de révision partielle de l'assurance-maladie obligatoire, le Conseil fédéral juge utile et adéquat d'examiner très attentivement quelles mesures seraient à même d'améliorer et de potentialiser les voies ouvertes par la loi dans le domaine du "managed care". Dans ce contexte, il s'agit en particulier aussi des possibilités de développer le modèle du médecin de famille.