Burkhalter Didier · Bundesrat · 2010-12-15

Wortprotokoll

J'aimerais d'emblée juste réagir à quelques points. Les réseaux de soins intégrés ne [PAGE 1288] sont pas opposés à la médecine libérale. Madame Seydoux, cela n'a rien à voir! On peut très bien être libéral du point de vue professionnel et faire partie d'un réseau. Cela, c'est une première chose. Le travail en réseau permet précisément aux régions excentrées d'avoir une chance supplémentaire d'exister. De plus en plus, le travail en réseau sera même la seule solution. Je reviendrai là-dessus. Je sais qu'il n'y a pas à avoir un très long débat là-dessus, mais ça vaut malgré tout la peine.

Ensuite, il y a quand même un principe de base. Il n'y a pas de miracle: si vous baissez la participation aux coûts, vous avez automatiquement une pression au niveau des primes. Il ne faut donc pas croire que vous allez donner quelque chose en ayant tout à coup une politique très généreuse en matière de participation aux coûts. Je vais l'expliquer dans les faits. Vous donnez peu de choses parce que vous avez automatiquement la problématique des primes, qui est d'autant plus importante dans cette discussion qu'elle sera utile pour voir dans quelle mesure les assurés se dirigent vers les modèles de réseaux de soins intégrés. Si les primes dans les réseaux de soins intégrés restent trop élevées, ce sera très difficile d'inciter la population à y adhérer. Ce n'est pas une profession de foi. Tous les exemples chiffrés et toutes les études existantes montrent clairement - on l'a encore vu avec les experts consultés - qu'il y a, comme l'a dit Monsieur Schwaller, non seulement une économie, mais aussi, sur la durée, une incitation à faire attention à la question des coûts, ce qui n'est pas le cas dans le reste du système.

Ici, comme vous le savez, on est face à un élément essentiel pour le projet, mais aussi essentiel pour le débat populaire, car il y aura vraisemblablement une votation. Il vaut donc la peine d'en parler un petit peu.

La participation aux coûts est un instrument de responsabilisation qu'il faut fixer à un niveau acceptable, mais qui est nécessaire au système. J'aimerais quand même vous rappeler de quoi il est fait. Je suis sûr que plusieurs d'entre vous le savent, mais je sais aussi que c'est quelque chose qui n'est pas toujours très bien connu.

Il y a d'abord la franchise qui, pour l'assurance de base, est en principe à 300 francs. Ensuite, il y a la quote-part, qui est actuellement de 10 pour cent avec un montant maximum qui est de 700 francs. Cela veut dire quelque part que la seule chose qui est vraiment fondamentale, c'est le montant maximum, et pas tellement le pourcentage. Dans le débat politique, on parle beaucoup du pourcentage, et c'est celui-là qui va être véritablement décisif dans l'appréciation générale de la situation. Mais, dans les faits, ce qui est important est le montant maximum parce que, une fois la franchise atteinte, on retient sur chaque facture un pourcentage pour la participation aux coûts jusqu'à un montant maximum. Si ce dernier est plus grand ou plus petit, cela change beaucoup les choses. Tandis que, si ce n'est que le pourcentage qui varie, cela représente une évolution relativement mineure.

L'intention initiale du Conseil fédéral était de fixer la participation aux coûts à 20 pour cent pour tout le monde. La première discussion à l'époque portait donc sur une augmentation de la responsabilisation face aux coûts de la santé et sur une augmentation de la participation aux coûts, qui prévoyait un pourcentage plus élevé. Etait-il aussi question d'un montant maximum que l'on pouvait faire évoluer? Cela doit encore être discuté mais, à l'époque, c'était la proposition discutée.

Cela dit, avec le projet de réseaux de soins intégrés, on a la possibilité de différencier la quote-part, le pourcentage mais, surtout, le montant maximum, parce que c'est cela qui est important! En particulier pour les malades chroniques, parce que les malades chroniques savent qu'ils devront payer chaque année le montant maximum. Et le fait de devoir payer 10 ou 20 pour cent sur quelques factures ne change rien fondamentalement pour les malades chroniques. Ce qui change, c'est le montant maximum. Si celui-ci est fixé à 500, 700 ou 1000 francs, les malades chroniques savent qu'ils auront à payer chaque année un montant plus ou moins important. Et c'est cela qui est important.

Votre commission, à mon avis, est en train de pencher pour une solution qui est assez bonne, qui est équilibrée du point de vue technique et politique, ce qui est l'enjeu ici, à savoir de trouver un équilibre qui joue du point de vue technique, c'est-à-dire qui se répercute ensuite positivement sur le système, y compris sur la problématique des primes, et qui a aussi une chance d'un point de vue politique, lorsqu'il faudra aller l'expliquer dans le cadre d'un débat populaire, ce qui est loin d'être simple! Et la solution qui est proposée là va dans ce sens. Ce n'est peut-être pas encore la dernière solution, il y a peut-être encore quelque chose à faire évoluer, mais cela va dans le bon sens.

Pour ce qui concerne les effets - cela, vous devez le savoir et je pense que c'est important pour le débat, surtout dans la suite des opérations -, si on part toujours du principe qu'on veut atteindre un objectif de 60 pour cent d'assurés dans les réseaux de soins intégrés, la version du Conseil national, avec une quote-part de 10 et de 20 pour cent, si on fixe le montant maximal annuel de la quote-part à 500 et à 1000 francs, permet des économies de l'ordre de 1,1 milliard de francs dans l'assurance obligatoire des soins. La participation aux coûts des assurés augmente légèrement. Elle augmente légèrement, c'est le système du Conseil national - quote-part de 10 et 20 pour cent et montant maximal annuel de la quote-part de 500 et 1000 francs -, qui fait que la participation aux coûts augmente aussi. Ce système permet donc de faire des économies sur l'ensemble du système de l'assurance obligatoire des soins, avec une légère augmentation de la participation aux coûts.

Dans le cadre de la proposition de la majorité de la commission du Conseil des Etats, les économies globales sont estimées à environ 840 millions de francs. La participation aux coûts des assurés baisse légèrement - dans cette situation, l'"Out-of-Pocket-Anteil" baissera légèrement. La proposition de la commission du Conseil des Etats permet d'économiser un peu moins, avec pour effet une légère baisse de la participation aux coûts.

Quelle est la conséquence? Cela veut dire que les primes seront un peu moins attractives au début. Ainsi, si la version du Conseil des Etats est vraisemblablement favorable d'un point de vue politique, elle est légèrement plus défavorable d'un point de vue technique, parce qu'elle sera moins attractive par rapport aux primes. Et - qu'on le veuille ou non - ce sont quand même les primes qui seront déterminantes au départ pour entrer dans un réseau de soins intégrés et, progressivement, ce seront la qualité et la question de la participation aux coûts.

A ce stade, je vous propose clairement d'approuver la proposition de la majorité de la commission, tout en admettant qu'il y a encore une légère optimisation à chercher avec le Conseil national, et en espérant que l'on trouve une solution qui permette aux deux chambres de se mettre d'accord et qui n'aboutisse pas à ce qui arrive de temps à autre, c'est-à-dire à ce que vos deux chambres commencent à faire un jeu qui éloigne leurs positions. Mais je pense qu'on va plutôt vers un rapprochement.

C'est dans ce sens que le Conseil fédéral va également travailler, aussi bien avec votre commission qu'avec la commission soeur du Conseil national.