Burkhalter Didier · Bundesrat · 2011-06-15

Wortprotokoll

Nous devons remercier Monsieur Gutzwiller d'avoir non seulement trouvé que la réponse était satisfaisante mais aussi quand même ouvert le débat, parce que c'est véritablement un problème et une question fondamentale qui est posée dans cette interpellation et, d'une manière générale, après la décision du Tribunal fédéral.

Le Tribunal fédéral s'est prononcé dans l'arrêt cité sur la question fondamentale des limites de la prise en charge des prestations médicales dans le domaine de la santé. Il a statué que, dans ce cas particulier - et j'insiste là-dessus -, le bénéfice thérapeutique du médicament, le Myozyme, n'était pas prouvé. Sauf erreur, il existe en tout cas une étude qui [PAGE 626] fait le point de manière plus générale sur l'efficacité du Myozyme dans le cas de la thérapie pour la maladie de Pompe. Mais ici, il s'agissait véritablement d'une appréciation du cas spécifique. Et sur cette base, l'assureur-maladie n'était pas tenu de continuer à rembourser les coûts de ce médicament. Le Tribunal fédéral a retenu en particulier que l'efficacité doit être prouvée en général et au cas par cas.

Le Tribunal fédéral a retenu en outre qu'une application équitable du principe de proportionnalité n'autorisait à accorder des prestations à un assuré donné qu'à concurrence du montant nécessaire pour des prestations qui pourraient être fournies de façon généralisable à d'autres personnes qui sont dans la même situation ou dans une situation comparable. Des prestations non généralisables enfreindraient le principe de l'égalité devant la loi.

Dans le cas particulier, le coût d'une année et demie de traitement aurait atteint entre 750 000 et 900 000 francs, donc avec une efficacité thérapeutique qui n'était pas prouvée. Mais le Tribunal fédéral est arrivé à la conclusion suivante, après avoir procédé lui-même à une estimation du rapport coût/utilité: faute de critère universel, il a conclu que des montants d'un ordre de grandeur de 100 000 francs au maximum par année de vie sauvée pouvaient être considérés comme appropriés. C'est là l'avis du Tribunal fédéral, et c'est son interprétation.

Le Conseil fédéral considère cependant ce plafond de 100 000 francs comme une valeur indicative, et non comme une valeur limite à ne pas dépasser lors du remboursement. Le non-remboursement des prestations excédant cette valeur limite reviendrait clairement à rationner les prestations médicales, ce qui n'est pas admissible à nos yeux.

Il faut commencer par épuiser le potentiel de rationalisation dans le domaine de la santé. Ce potentiel existe. Il est à notre sens important. On a beaucoup parlé du financement des prestations hospitalières. C'est un élément pour arriver à terme dans ce domaine à une rationalisation. Les réseaux de soins intégrés sont un autre élément de réforme pour arriver à une rationalisation. A chaque fois, ce à quoi l'on vise, c'est à augmenter la qualité et à éviter que tout le système soit orienté essentiellement sur des volumes, sur des prestations qui ne sont parfois pas forcément utiles. Il y a donc véritablement ce potentiel de rationalisation qu'il faut épuiser, bien avant - et si possible, nous souhaiterions ne jamais arriver à cela - que l'on en vienne à devoir rationner le système de soins.

C'est évidemment un débat très politique de savoir si la fixation de plafonds est un moyen approprié pour maîtriser les coûts de la santé et de prendre, le cas échéant, une telle décision. Le Conseil fédéral n'est pas favorable à cette idée de plafond.

Avant même l'entrée en vigueur des articles 71a et 71b de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, il était du ressort des assurances-maladie de fixer le montant du remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Par conséquent, le Conseil fédéral, même après l'arrêt du Tribunal fédéral, reste d'avis que les assureurs-maladie sont tenus d'examiner dans chaque cas si les critères mentionnés à ces deux articles de l'ordonnance, qui concernent le remboursement dans des cas particuliers de médicaments ne figurant pas sur la liste des spécialités, sont remplis. Le Conseil fédéral l'a également affirmé dans ses réponses à une question Humbel et à l'interpellation Humbel 11.3154 au Conseil national: de l'avis du Conseil fédéral, un refus général de prendre en charge les prestations sans procéder à l'examen de cas particuliers est inadmissible. C'est pourquoi l'Office fédéral de la santé publique a, dans une circulaire aux assureurs datée du 30 mars de cette année, souligné explicitement la nécessité de procéder à une évaluation au cas par cas.

Nous allons aussi agir sur la base des postulats. Nous avons répondu, le 11 mars 2011, au postulat Humbel 10.4055, et le Conseil fédéral, dans sa réponse, s'est dit disposé, avec l'aide des acteurs concernés dans le domaine des maladies rares, à envisager d'autres mesures et à remettre un rapport à ce propos. Monsieur Gutzwiller vient d'ailleurs d'esquisser une solution avec la mise sur la liste des spécialités avec des indications très strictes. Le Conseil fédéral examinera aussi dans quelle mesure un fonds alimenté par des contributions de tiers constituerait une mesure appropriée. Ce sera la réponse à un autre postulat, le postulat Cassis 11.3218.