Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2001-06-20

Wortprotokoll

J'ai l'impression, et je m'en réjouis, qu'au cours de ces deux heures de débat, les avantages indiscutables de la LAMal ont été soulignés par quasiment tous les orateurs. Je m'en réjouis, parce qu'il est vrai que la LAMal mérite d'être soutenue dans la mesure où elle assure à toute la population un accès à des soins de haute qualité.

M. Dunant disait qu'avec 40 milliards de francs, ce qui représente 10 pour cent du PIB, le marché de la santé en Suisse était un des plus chers du monde. Il a oublié que seule la moitié, celle qui est considérée comme vraiment indispensable, est prise en charge selon la LAMal, et que le système de santé de notre pays, qui est social, n'est plus, en comparaison internationale, dans le peloton de tête, qu'il n'est plus au classement, parmi les plus coûteux.

La solidarité partielle qui fait que les primes ne sont pas insupportables pour les personnes disposant d'un bas revenu a été réalisée, c'est un premier pas très important. Il est vrai, nous le savons tous, que les primes sont difficilement supportables pour certaines familles et pour certaines personnes disposant d'un revenu moyen. Nous devons encore agir pour trouver une solution satisfaisante, nous y reviendrons tout à l'heure. Différents modèles ont été évoqués, différentes solutions sont en discussion.

Il ne s'agit pas de confondre l'effet social du partage de la charge du financement nécessaire - et sur lequel nous devons encore travailler - avec la question du fonctionnement des mécanismes permettant de maîtriser les coûts. C'est sur ceux-ci que j'aimerais me concentrer, car dans ce domaine, la LAMal n'a pas encore réalisé ce que l'on attendait d'elle, ce que l'on doit et peut continuer à attendre d'elle.

On a beaucoup évoqué l'opinion publique, les soucis de nos concitoyens et concitoyennes, des habitants de ce pays. J'aimerais souligner ici - je crois que Mme Egerszegi le disait aussi - qu'il y a une certaine contradiction dans les besoins. Il y a une inquiétude par rapport à la part du revenu consacré à l'assurance-maladie obligatoire. Cela est évident, surtout dans cette catégorie de population. Ce souci appelle des mesures d'orientation, des mesures éventuellement fortes qui endiguent les coûts. D'un autre côté, il y a le souci pour la santé qui demande les prestations nécessaires pour la rétablir, mais aussi pour la préserver. J'aimerais vous rappeler qu'une des grandes innovations de la LAMal, c'est l'introduction de la notion de prévention dans l'assurance-maldie. Et pour être sûr de recevoir ces soins, il faut aussi être sûr d'avoir une personne de confiance qui les prodiguera, un médecin avec lequel on a établi cette relation de confiance basée à la fois sur le plan humain et sur le plan de la qualité de sa formation, de sa formation continue et de sa volonté de se tenir à jour sur les innovations médicales. Cette personne doit aussi avoir du bon sens: en général, c'est aussi cela qu'on attend de son médecin.

Nous sommes donc placés face au besoin de maîtrise des coûts, qui est couplé avec l'exigence forte de la population envers vous, Mesdames et Messieurs les Parlementaires, envers nous, le Conseil fédéral, envers mes collaborateurs de l'administration. La population nous dit: "Mettez en place des instruments de maîtrise des coûts, mais ne cassez pas le système de santé suisse. Malgré sa complexité, peut-être dans certains domaines en raison aussi de sa complexité, c'est un bon système et nous y tenons. Agissez donc avec mesure, analysez les conséquences de ce que vous allez mettre en place. Veillez à accroître au maximum la maîtrise des coûts tout en nous garantissant largement le libre choix du médecin, la liberté thérapeutique du médecin, le colloque intime, c'est-à-dire la certitude que ce qu'on lui confie ne sera pas porté à la connaissance de tiers. Nous voulons des hôpitaux de qualité, des listes d'attente qui ne soient pas trop longues, non seulement pour des maladies graves, mais aussi, par exemple, pour des maladies douloureuses. Ne nous faites pas attendre pendant six mois ou pendant un an une opération de la hanche qui nous fait souffrir au point que nous nous trouvons dans notre vie sociale et notre vie quotidienne quasiment en situation d'invalidité." Voilà ce que nous demande la population.

J'aimerais dire, par exemple, que dans la correspondance que je reçois - je n'étonnerai personne en disant que, dans le domaine de la LAMal, elle est la plus abondante -, je reçois très rarement des demandes de réduction des prestations, ou alors concentrées sur un ou deux problèmes qui ont peut-être de la peine à être soit compris soit acceptés, j'y reviendrai tout à l'heure. Je reçois exceptionnellement des lettres qui disent: "Nous ne voudrions pas d'une assurance obligatoire, nous aimerions être libérés de cette obligation et nous occuper nous-mêmes de prendre en charge, en cas de besoin, les coûts de la santé." Je reçois par contre énormément de lettres qui me demandent: "Pourquoi tel traitement, [PAGE 833] qui fonctionne chez moi, n'est-il pas remboursé par l'assurance? Pourquoi pas les soins dentaires? Pourquoi pas tel médicament dont j'ai entendu dire qu'il était utile ou que mon médecin aimerait me prescrire? Pourquoi y a-t-il une indication médicale pour la prise en charge d'une intervention chirurgicale, alors que je ne corresponds pas à cette indication, etc.?" Le souci de recevoir les soins nécessaires est un souci prioritaire, même si celui de voir son revenu fortement influencé par les primes de l'assurance-maladie en est un qui s'exprime aussi avec beaucoup de force.

J'aimerais en revenir à l'interpellation et à certaines propositions faites. Les mesures à court terme, j'y crois très peu. C'est un système qu'il faut faire fonctionner; ce n'est pas à coups de marteau qu'on répare une belle montre comme celles que l'on appelle "les grandes complications" à la Vallée de Joux - la comparaison me paraît tout à fait adaptée à la LAMal et au système de santé. On répare ce type de mécanique au contraire en cherchant les incitations positives et en limitant ou en éliminant du système les incitations négatives. C'est de celles-là dont j'aimerais vous parler.

Nous n'avons pas proposé, dans les mesures à court terme, comme quelque chose de particulièrement génial, le fait de réduire les réserves. Nous avons dit qu'il s'agit d'une mesure qui agit immédiatement, à court terme, mais dont l'effet, une fois qu'il est engrangé, ne se reproduit pas. Nous avons donc préféré inciter doucement les assureurs-maladie à réduire pas à pas leurs réserves, mais à les conserver à un niveau supérieur au minimum légal, parce que nous ne voulions pas intervenir de façon trop massive dans l'organisation de ces entreprises.

J'aimerais ajouter, pour ceux qui se lamentent, qu'en moyenne, les réserves ont passé de 23 à 20 et quelques pour cent en cinq ans. Le minimum légal est de 15 pour cent. On est donc loin d'avoir atteint ce minimum. Nous allons certainement l'atteindre à terme; mais laissons les assureurs-maladie assumer leurs responsabilités. A ceux qui pensent que c'est peu, j'aimerais rappeler qu'il y a, en plus, 30 pour cent de provisions prévues. Les sommes nécessaires pour payer les factures des cas qui sont en traitement sont donc à disposition. II y a un montant équivalent à 50 pour cent des primes, grosso modo, qui est mis de côté pour payer les coûts à venir et pour assurer les fluctuations du nombre d'assurés dans une caisse ou pour anticiper les erreurs éventuelles dans les prévisions de l'évolution des coûts.

Nous avons donc des caisses qui reposent, je dirais, sur des matelas extrêmement confortables. Je crois qu'une douce incitation à ne pas chercher plusieurs matelas sur lesquels reposer est tout à fait légitime.

Les autres mesures à court terme seraient des mesures qui équivalent à mettre des couvercles pour bloquer l'évolution des coûts et des quantités, nous n'en sommes pas partisans. L'expérience des arrêtés fédéraux urgents à la fin des années quatre-vingt et au début des années nonante n'a pas été si convaincante. L'effet, c'est celui qu'on a senti à la fin de ces mesures, au moment de la mise en vigueur de la LAMal, c'est-à-dire un effet de rattrapage. Lorsqu'on met un couvercle sur une évolution des prix ou des quantités, on peut être à peu près sûr que la réaction viendra, tôt ou tard. Si nous n'en sommes pas très partisans, les cantons ne le sont vraisemblablement pas non plus; en effet, bien que la loi leur donne la possibilité d'agir sur les prix, d'introduire un budget global dans le domaine hospitalier, et bien que les conditions qui leur permettraient de déclencher une telle réaction aient été retenues, ils n'ont pas recouru à ces mesures. Nous avions encore proposé, dans la première révision, que l'on donne aux cantons la possibilité d'agir dans le secteur ambulatoire de la même façon que dans le secteur hospitalier, en cas de besoin. Cela aurait été une mesure extraordinaire: le Parlement n'en a pas voulu. Je me dis que vraisemblablement cet instrument, en main des cantons, n'aurait pas non plus été mis en oeuvre. Arrêter la machine en gelant les tarifs et les prix, en croyant qu'avec cela on a effectivement amélioré son fonctionnement, n'est certainement pas une solution.

C'est pourquoi j'aimerais laisser de côté les mesures à court terme et penser que si ce débat est intéressant, je le conçois aussi largement comme une confirmation de ce que nous faisons, de ce que vous faites également en tant que parlementaires et de ce qui se passe dans le domaine de la santé. Je crois que l'instrument de l'interpellation urgente n'est pas la bonne façon d'agir dans ce domaine.

Beaucoup a été dit sur les prestations, mais j'aimerais vous rappeler ici que le choix des prestations - je parle à la fois des fournisseurs de soins, des prestations et des médicaments, et il y en a encore d'autres - ne se fait jamais au niveau administratif sans une consultation non seulement des sociétés médicales, mais encore des experts dans le domaine économique, des assureurs-maladie et des représentants des assurés.

Le choix des prestataires de services, par la possibilité qu'ils obtiennent d'accéder au financement par la LAMal, est du ressort du Conseil fédéral. Il est extrêmement prudent, je dirais même qu'il est extrêmement restrictif. De mon côté aussi, il me semble parfois que je suis obligée, en ayant un oeil sur les coûts, de me montrer extrêmement dure envers certaines professions, dont la formation diverge parfois selon les cantons. Nous devons, en effet, veiller à ce qu'il y ait un contrôle central du système et ce contrôle central n'est pas celui que vous croyez, mais c'est celui qu'assure le médecin. C'est le médecin qui est le pivot du système, et nous ne voulons pas multiplier les prestataires indépendants qui viendraient, en plus des médecins, dans leur propre spécialité, ajouter encore des prestations. C'est un problème difficile, car il y a de bonnes raisons d'ajouter des prestataires de services. Je pense par exemple à la question qui s'est posée au sujet des diététiciennes et où nous avons tranché positivement, car cette profession est aussi importante sur le plan de la prévention et des dépenses faites pour rester en santé, et pas seulement pour guérir. Vous voyez que, pour chacune de ces professions, nous avons une procédure longue, sérieuse, qui permet au Conseil fédéral de décider si les prestations fournies sont prises en charge par l'assurance-maladie.

Pour les médicaments, c'est l'Office fédéral des assurances sociales qui prend la décision, mais uniquement après avoir, lui aussi, consulté une commission où se retrouvent encore une fois tous les groupes concernés. La décision est toujours prise en fonction du caractère économique du médicament ou du traitement et en fonction de son adéquation et de son efficacité.

Dans ce domaine, si nous arrivons à faire baisser le prix des médicaments qui sont déjà depuis quelque temps sur le marché et qui ne sont plus protégés par un brevet, il est par contre plus difficile de savoir quel prix nous devons fixer pour les nouveaux produits, fruits du progrès médical. Nous avons déjà agi dans le domaine de la marge des pharmaciens et nous devrons trouver encore des solutions ces prochains temps dans le domaine du prix des médicaments. Vous le savez peut-être, j'ai convoqué les différents milieux intéressés par cette question à une discussion qui aura lieu encore avant la pause de l'été. Le but est de reprendre avec leurs représentants, point par point, les idées qui sont évoquées et qui sont étudiées par différents groupes d'intérêts.

Sur ce plan, j'espère arriver à améliorer le mécanisme de la fixation du prix des médicaments et à corriger certains effets pervers, comme le fait de prescrire trop de médicaments. Il y a un gaspillage de médicaments: par exemple lorsqu'on essaye un traitement, on est obligé de prendre un emballage trop important qui est abandonné ensuite s'il faut changer de produit. Il y a certainement là une possibilité de trouver un terrain d'entente, de proposer une correction dans la pratique ou dans la loi.

Il y a ce que l'on appelle à tort le "Leistungskatalog". C'est sur celui-ci que portaient la plupart des propositions. J'aimerais dire très clairement que le "Leistungskatalog", qui est dans le domaine de compétence de mon département, ne porte que sur les prestations dispensées par les médecins, dont le remboursement est contesté par les assureurs-maladie. La procédure permet de décider si une prestation [PAGE 834] correspond aux trois critères de la LAMal, ce qui nous autorise à dire qu'une prestation est utile si tous les critères sont remplis.

Ces décisions, qui sont prises une fois par année, n'ont pour ainsi dire aucun effet significatif sur les primes. Selon les estimations que nous faisons aussi, puisque nous devons voir quelle est l'économicité de ces prestations et quels sont les traitements moins efficaces qui peuvent être abandonnés, à l'exception de 1997 où nous avions prévu une augmentation de 50 millions de francs et une exception dont je m'expliquerai tout à l'heure, nous avons des augmentations par année qui vont à peu près de 5 à 30 millions de francs. Et nous parlons de 20 milliards de francs pour l'ensemble de ce qui est couvert par la LAMal! Il s'agit donc vraiment de discussions et de décisions ponctuelles qui n'ont pas d'effet sur le volume d'ensemble.

Il y a eu une exception, en 1990, lorsqu'il fut décidé d'introduire, à titre temporaire, cinq formes de médecine complémentaire dans le catalogue des prestations à la charge de l'assurance sociale. Décision accompagnée pendant cinq ans d'une recherche établie d'entente entre les médecins "de l'académie", si l'on veut, et les médecins complémentaires qui sont aussi des médecins formés dans nos académies de médecine. Pourquoi ai-je pris cette décision qui pourrait à terme effectivement entraîner une augmentation de coûts de l'ordre de 170 millions de francs - c'est notre estimation, mais elle n'a de loin pas eu cet effet jusqu'à présent? Parce que le Parlement a décidé de traiter à égalité les médecines académiques et les médecines complémentaires et parce que des promesses ont été faites ici, dans cette salle, que l'on prendrait et que l'on chercherait d'autres méthodes d'analyse et d'évaluation de ces médecines complémentaires. Dans la campagne référendaire, cela a été répété non seulement par moi, qui me faisais le porte-parole des décisions du Parlement, mais également par de nombreux parlementaires. Enfin, j'ai pris cette décision parce que l'assurance-maladie étant obligatoire, on sait qu'une petite partie de la population - je pense par exemple aux anthroposophes - n'a recours qu'aux médecines dites complémentaires, pratiquées par des médecins ayant suivi toute leur formation et leur spécialisation. Je ne vois pas de quel droit on obligerait ces personnes à être assurées et on ne leur accorderait pas le remboursement d'un traitement donné par des médecins dans des hôpitaux reconnus, selon une philosophie particulière, telle que l'approche de la médecine anthroposophe.

Voilà les raisons pour lesquelles, en se donnant les moyens d'un monitoring scientifique, par équité et par souci de tenir parole, nous avons pris cette décision. C'est la seule qui - 170 millions de francs, vous pouvez faire le calcul par habitant - a réellement un effet, un effet très faible, mais qui pourrait avoir un effet sur les primes.

M. Gutzwiller a dit une chose très juste lorsqu'il déclarait que la question n'est pas de fixer un catalogue de prestations dans lequel on dirait: "Voilà ce qu'on rembourse, voilà ce qu'on ne rembourse pas." Et je n'ai entendu d'ailleurs aucune proposition sérieuse qui permettrait de savoir ce qu'on mettrait sur la liste et ce qu'on n'y mettrait pas. La question n'est pas l'établissement de cette liste, la question est de savoir si cette prestation est prescrite au bon moment, au bon patient, à bon escient. Et cela, ce ne sont ni un parlement, ni un gouvernement, ni une administration qui peuvent en décider. C'est un médecin, mieux encore peut-être, un groupe de médecins qui peuvent en décider parce qu'ils connaissent le cas particulier, qu'ils savent qu'un malade, à ce moment, avec un tel problème, doit ou ne doit pas recevoir une telle prestation. Ceci est le fondement libéral de la LAMal, c'est-à-dire la confiance, accordée fondamentalement au médecin, qu'il doit conseiller la prestation la plus adéquate. Et je crois que ce système est bon.

Mais je crois aussi que ce système a des effets incitatifs néfastes qui poussent à la multiplication de la prescription. Dans ce sens-là, si les coûts ne sont pas maîtrisés, c'est en partie parce qu'il y a des effets pervers dans le système. Peut-on compter sur le marché pour réparer ces effets pervers? Je dirais non. Un marché où plus l'offre est abondante, plus les prix augmentent, n'est pas un marché qui fonctionne normalement. C'est un marché qui a besoin de correctifs pour maîtriser les coûts, par des mécanismes de négociation, de contrôle - et c'est un des rôles des médecins de confiance des assureurs-maladie. C'est un marché qui a besoin d'un élément de planification des besoins. On en a, c'est évident, besoin dans le domaine hospitalier; on en a aussi besoin, je crois, dans le domaine ambulatoire. Mais il nous faut vraiment chercher des systèmes qui, comme je le disais, nous fassent avancer dans la maîtrise des coûts, mais ne mettent pas en danger la qualité de notre système de santé.

J'en viens aux solutions; elles sont disponibles.

Monsieur Bortoluzzi, vous disiez qu'il faut que le Parlement se saisisse de ce problème de l'augmentation des primes. Mais le Parlement en a été saisi par le Conseil fédéral. Nous avons fait une première révision de la LAMal, vous avez une deuxième révision de la LAMal en discussion. Par une belle et juvénile impatience, vous pensez que c'est dommage que le Conseil des Etats soit au travail, alors que vous bouillonnez d'envie de vous lancer vous-mêmes dans la bagarre.

Mais tout est sur la table; vous êtes saisis de ces problèmes et des solutions vous sont proposées, y compris par le Conseil fédéral dans un domaine où il ne vous recommande pas de choisir les solutions de facilité, mais où il vous donne toute une série d'indications permettant de résoudre l'abondance des prestataires dans le domaine ambulatoire.

A la suite du travail qui a commencé au Conseil des Etats, nous trouverons des solutions meilleures que la simple levée de l'obligation de contracter. Dire aux assureurs, alors que vous savez sous quelle pression ils sont eux aussi: "Choisissez les médecins avec lesquels vous voulez travailler", et alors que vous n'avez pas réellement de critères de qualité et que vous risquez de fâcher les assurés parce qu'ils n'auront pas les personnes de confiance qu'ils souhaitent, alors que vous risquez d'éliminer d'excellents médecins parce qu'ils sont chers, parce qu'ils ont des cas lourds, parce qu'ils ont accepté de s'occuper par exemple de malades chroniques qu'ils doivent voir régulièrement. Non! Les assureurs-maladie, à mon avis, ne sont pas vraiment capables de faire ce choix. Sans doute devrons-nous aller plus loin dans cette réflexion en disant comment accompagner le patient avec un médecin de premier recours, comment veiller par un carnet de santé à ce que les mêmes examens ne soient pas reproduits, comment s'assurer que les informations soient transmises entre médecins ou à l'hôpital, ou vice-versa, de façon à ce que la chaîne thérapeutique fonctionne, et non pas que chaque médecin se retrouve au début d'une histoire, comme si cette histoire commençait le jour où le patient entre dans son cabinet ou se retrouve dans un lit de son service.

C'est dans la recherche de nouveaux modèles de fonctionnement de la chaîne thérapeutique que nous devons travailler, et non pas dans la simple suppression de l'obligation de contracter, en croyant que le marché ou la concurrence entre médecins fera des miracles et accroîtra la qualité.

Nos propositions sur le financement des hôpitaux sont également disponibles. Je sais qu'elles sont dures et exigeantes: elles permettront aux hôpitaux d'être mieux gérés; elles permettront à tous les assurés de bénéficier aux mêmes conditions des prestations; elles obligeront les cantons à montrer encore plus de sérieux dans l'établissement de la liste hospitalière, c'est-à-dire à ne pas favoriser a priori les hôpitaux publics ou les hôpitaux privés, mais à favoriser les meilleurs, ceux qui travaillent avec la plus haute qualité.

Je commente ce qu'a dit Mme Polla. Disposer de meilleures statistiques et de meilleures connaissances du système est un besoin absolu, je vous donne tout à fait raison dans ce domaine. Je crois que M. Guisan a dit qu'une des conditions pour améliorer la qualité des statistiques sera réalisée avec l'introduction du TarMed; mais il y a d'autres conditions à remplir. J'aimerais interpréter votre intervention comme un encouragement que vous m'adressez et comme un appel aux cantons à mettre vraiment en place ensemble ce que [PAGE 835] nous avons appelé l'"observatoire de la santé". Il s'agit de définir ensemble quelles sont les informations dont nous avons besoin et de collaborer à leur récolte, à leur analyse et à leur mise à disposition de la population. Ces informations toucheront à l'évolution des coûts, c'est-à-dire au caractère économique et à l'épidémiologie, à savoir la fréquence de certaines maladies et cela de façon à pouvoir en trouver les causes. Il conviendra également d'évaluer dans ce domaine l'efficacité de notre système de soins.

En d'autre termes, notre système de santé est un chantier, c'est vrai, mais ce n'est pas prononcer un gros mot que de le dire. Un chantier, cela signifie qu'en ce qui concerne les questions existentielles qui se posent à notre population, nous ne pourrons jamais nous donner un satisfecit définitif. Nous devrons travailler en permanence pour éradiquer du système les mécanismes qui le pervertissent. Un de ces mécanismes est par exemple celui qui conduit un médecin à augmenter ses revenus en prescrivant des prestations inutiles; du côté du patient, il s'agit de celui qui conduit à demander n'importe quoi, alors que ce n'importe quoi ne lui est pas utile. La LAMal ne doit pas inciter à adopter ce type de comportement, sur le plan économique ou moral, comme c'est le cas actuellement. C'est à cela que nous travaillons: le système en lui-même mérite que l'on continue en permanence à s'en occuper pour l'améliorer. Je dis bien pour l'améliorer, car fondamentalement, il est bon.